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胃肠镜检查调查表
胃肠镜检查调查问卷
姓名： 年龄： 性别： 职业： 学历： 检查项目 （ 胃镜 肠镜 ）
检查方式：（常规 无痛 常规失败改做无痛）
镜下诊断 （如有治疗或活检请注明）
【患者部分】
1、患者有无长期饮酒史（或者长期服用精神类或镇静类药品） 是 否
2、检查前是否紧张？ 不紧张 有点紧张 很紧张
3、检查中有无明显不适？（常规选择）
检查后有无明显不适？（无痛选择） 有明显不适 无明显不适
4、如有不适感，请选择有以下哪些不适感？
头晕 腹胀 恶心 咽痛 心悸 注射部位疼痛心血管系统不良反应呼吸系统不良反应血氧饱和度下降肢体不自主运动一般增加剂量后 可消失.呃逆
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