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胆囊切除术致胆管损伤12例处理探讨 胆囊切除术致胆管损伤12例处理探讨 作者：刘泽良，凌凯，李清林 作者单位：攀枝花市密地医院 普外科，四川 攀枝花 617063 【关键词】 胆囊切除术;胆管损伤;胆管炎;胆管狭窄;修复重建 胆囊切除术是临床各级医院开展较多的一种手术，不管是传统的开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)，或是微创外科的腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)以及小切口胆囊切除术(minicholecytectomy，MC)，均存在胆管损伤(bile duct injury，BDI)这个严峻的问题。胆囊切除术致胆管损伤是一种严重的并发症，损伤后修复较为困难，处理不当往往易造成严重的后果。现就我院近10年来发生的12例胆囊切除术致胆管损伤作回顾性分析，报告如下。 1 临床资料 　　1.1 一般资料 我院1999年1月至2008年6月间共行胆囊切除术4 520例，其中LC手术1 740例，MC手术1 832例，OC手术948例。发生BDI一共12例，其中男3例，女9例，年龄40~67岁。LC占4例，MC占8例，OC占1例。 　　1.2 胆管损伤类型 胆总管或肝总管横断6例，胆总管结扎2例，胆总管或肝总管部分损伤3例，右肝管部分损伤1例。 　　1.3 损伤后处理 ?譹?訛术中发现9例，其中胆总管或肝总管横断6例，全部于术中发现，4例行胆管断端适当游离后对端吻合，T管支撑引流;1例由于有张力而行胆总管空肠Roux?鄄Y吻合术;1例由于损伤位置较高，在行肝门胆管成型后胆管空肠Roux?鄄Y吻合术。1例胆总管结扎，及时拆除结扎线，由于胆总管无缺血坏死未行处理。2例胆总管或肝总管部分损伤，1例胆总管裂口较大，以可吸收线缝合裂口，在胆总管另行切口，T管支撑;1例胆管裂口较小，以可吸收线直接缝合裂口，术后有少许胆漏，经引流而痊愈。?譺?訛术后发现3例，1例胆总管结扎，术后1 d发现，拆除结扎线发现胆总管壁有少许环型缺血坏死，以可吸收线跨缺血坏死环缝合结扎，在胆总管另行切口，T管支撑;1例胆总管或肝总管部分损伤，术后1 d发现，以可吸收线缝合裂口，在胆总管另行切口，T管支撑;1例右肝管部分损伤，术后3 d发现，由于裂口小，局部水肿较重，以可吸收线行胆管壁及周围组织疏松缝合结扎，在胆总管另行切口，T管引流，腹腔置管充分引流。 　　1.4 结果 所有患者术后均随访2年以上，胆总管或肝总管横断6例，4例恢复满意，2例术后偶有胆管炎发作。胆总管结扎2例，术后恢复满意。胆总管或肝总管部分损伤3例，2例术后恢复满意，1例术后时有胆管炎发作，伴有肝功能轻度异常，1年后经ERCP检查发现有胆总管狭窄，后再次手术行胆管空肠Roux?鄄Y吻合术，术后恢复满意。右肝管部分损伤1例，术后形成低流量胆瘘，经处理近3个月后愈合，至今仍偶有胆管炎发作。 2 讨论 　　2.1 胆囊切除术致BDI的原因 胆囊切除术中BDI的原因不外乎技术因素、病理因素及解剖因素3类。分析本组12例致BDI原因，笔者认为常见原因有以下几点。?譹?訛胆囊管解剖变异：包括胆囊管汇入部位异常，胆囊管较长与肝总管并行或胆囊管过短等。这些因素易导致术者判断错误，是发生BDI的原因之一。?譺?訛Calot三角解剖不清：急性胆囊炎，尤其是发作3 d后手术者，肝十二指肠韧带及Calot三角充血水肿;慢性萎缩性胆囊炎，Calot三角瘢痕化或致密粘连，这些因素易导致Calot三角解剖不清，是发生BDI的常见原因。本组多例损伤均与此类因素有关。?譻?訛术中出血：各种原因致术中出血，常使术野模糊不清，若盲目钳夹或缝扎大块组织止血，极易造成BDI。?譼?訛Mirizzi综合征：此易致Calot三角充血水肿或疤痕化及致密粘连，使Calot三角解剖不清，而且按Csendes分型，Ⅱ型以上已形成胆囊胆管瘘，所以手术中造成BDI常常是不可避免的。?譽?訛胆囊管牵拉过度：此极易使术者错把较小的胆总管当成胆囊管结扎切断，或造成胆管成角钳夹、结扎，部分或全部横断伤。?譾?訛手术方式的选择：现胆囊切除术有OC、LC及MC三种手术方式可供选择，三种手术方式各有优缺点，单就从术中造成BDI的发生率来看，本组OC为0.11%，LC为0.23%，MC为0.44%，三者中以MC为最高。由此可见切口过小，手术野暴露不佳是造成BDI的又一重要原因。?譿?訛LC手术时，在Calot三角过度电灼操作，产生的热效应引起的胆管壁灼伤。?讀?訛其他：术者操作不熟练，过度自信，追求速度，切口选择不当，麻醉效果不佳等，均可成为造成BDI的原因。 　　2.2 胆囊切除术致BDI