胸壁肿瘤手术治疗调查报告.docVIP

胸壁肿瘤手术治疗调查报告 胸壁肿瘤是指发生在胸廓深层组织的肿瘤，包括骨骼、骨膜、肌肉、血管、神经等组织的肿瘤，但不包括皮肤、皮下组织及乳腺肿瘤。胸壁肿瘤分原发性和继发性两大类（一）手术适应证 不论良性、恶性，在身体条件许可下，均是手术指证。良性肿瘤可做局部切除，恶性肿瘤以及不能确定良恶性者，均应行广泛、整块地切除。胸壁继发性肿瘤常常不是手术的适应证，但多以与原发肿瘤鉴别，也可考虑手术切除。 （二）麻醉处理 气管或双腔插管静脉复合全麻。较小及良性肿瘤可在局麻下手术。 （三）手术操作 根据不同手术部位采用卧位或侧卧位，切口要根据肿瘤切除的范围及重建胸壁的方法来决定。在肿瘤未侵及表层肌肉和皮层情况下，可用弧形的皮肌瓣切口，以加强胸壁缺损的保护。在显露肿瘤之后可在它上方或下方距其边缘约4-5CM处切除约4CM长的一段肋骨，并由此探指进入胸腔，了解肿瘤深部的大小及关系，确定切除的范围。恶性肿瘤的切除范围各应超过肿瘤边缘，上下应包括正常的一段肋骨和胸膜。并包括受侵犯的浅表肌层，壁层胸膜，肋间组织及其神经血管以及区域淋巴结。如已侵入肺部，可同时行适当的肺切除。胸壁上部的肿瘤切除在技术上较困难，此部位肿瘤也容易侵犯锁骨下血管和臂从神经，增加切除困难。必要时，可以切除部分锁骨以显露前胸壁肿瘤。胸壁后上方的肿瘤，可按照胸壁成型术的方法将其切除。有时也可以经前外第三肋间切口进胸，从胸内将肿瘤切除。胸骨的部分或全部切除不会严重影响胸廓的整体性，两侧肋骨也不会因此而浮动或移位。必要时，胸骨可连同两侧锁骨头一并切除。（四）胸壁重建 胸壁肿块切除所造成的胸壁缺损；如面积小于6CM?X?6CM，特别是位于后胸壁其外表有较厚肌肉保护者，不需重建胸壁。较大面积胸壁缺损，特别是在前或外侧胸壁者，必须行胸壁重建。因为大面积的胸壁软化不但严重消弱肺的通气功能，也影响患者术后排痰能力，这是患者早期死亡的主要原因之一。胸壁重建一般采用以下方法： 1、自体组织重建法：较小的胸壁缺损可利用局部肌层，皮层及皮下组织加以修补固定。术后早期的反常呼吸运动一般会随着组织的愈合和硬化而逐渐消失。较低位的缺损常可利用膈肌进行部分或全部缝合修补加固。必要时可捻搓膈神经分支使局部膈肌瘫痪膨出，然后将其缝合于缺损周边。在有胸膜粘连或增厚的病例，有时可将肺缝合于缺损周边加以修补。采用游离阔筋膜修补缺损，因缺乏硬度，现已被合成材料所取代。转移带蒂背阔肌或胸大肌修补缺损，或加以其它方法辅助，也是较好的方法。女性病例有时可转移同侧或对侧乳房以修补缺损，其本身创面可用植皮方法修复。胸骨的部分或全部缺损可利用两侧胸大肌在中线互相对拢缝合修补。还可利用带血管蒂大网膜移植修补。 2、人工合成制品重建法：对于较大的胸壁缺损，如果只用自体组织常常因不方便或材料不足而无法达到满意的胸壁修复作用。这种不满意的胸部重建，往往导致术后肺功能不足和呼吸系统并发症的重要原因。应用人工合成制品大大提高了胸壁重建的效果。（五）手术后处理 常见的并发症为呼吸道感染及排痰困难。术后应加强呼吸道管理，加强抗生素治疗，充分止痛，帮助排痰。必要时给以气管切开和应用呼吸机行人工辅助呼吸极为重要。伤口胸腔积液感染出血是另一常见并发症，在采用人工合成材料时尤其如此。术后有效引流和手术区的适当压力包扎，是必不可少的措施。一旦发生感染，应做局部充分引流。如若干时间内仍难以控制，在胸膜已有较牢固的粘连时，应考虑去除人工合成制品，以促进感染控制。