胸腔积液常见病因分析.docxVIP

胸腔积液常见病因分析正常人胸腔中存在有少量液体，主要由壁胸膜以0.1ml/kg体重/小时的速率分泌。胸腔积液是胸膜腔非正常的液体聚积物，临床上十分常见，是胸膜疾病最常见的表现。美国2001年报道其每年的恶性胸液发病数估计就多于150，000例。胸腔积液的病因分布差异较大，伴发胸腔积液的疾病多达100种以上，最主要的致病因素有20余种。我国1997年报道1433例前7位病因为结核(73．48% )，瘤(5.24% )，诊断未明 (5.09% )，感染（3.77%)，心力衰竭(3.77% )，肝硬化(2.93 %)，自发性液气胸(2.09% )。而2003年周一平报道了909例病因的前5位依次为结核(54.15% ) 、恶性肿瘤(23.11% ) 、外伤(4.10% ) 、心功能不全(3.16% ) 、肺炎和脓胸（3.15%）。国外文献报道2001年美国胸液的前7位病因为充血性心衰，肺炎，肿瘤，肺栓塞，病毒感染，冠状动脉旁路手术和肝硬化。现按良、恶性胸腔积液分类就其常见病因综述如下。一．良性胸腔积液1．结核性胸腔积液肺结核是一个严重的健康问题，特别是对发展中国家而言，结核性胸腔积液是我国最常见的胸腔积液，国内报道称其占胸腔积液病因的54.15%。年龄分析表明结核性胸腔积液以40岁以下患者为主，约占75.15%， 41～59岁，约为46.13%，老年(60)约占16.16%～22.13%，而小儿胸腔积液病因分析显示结核性胸液约占20%。多于30%的肺结核病人会发生结核性胸液，胸液在6周内多可消退，但也可能持续3-4个月。尽管他们的某些表现如发热，可自行好转，结核性胸水在数月后也可以自然消退，但仍然推荐须进行治疗，因为有65%的未治患者在5年内可发展为活动性肺结核。国内报道结核性胸腔积液患者前5位症状为咳嗽( 93.17% ) ，胸痛(70.13% ) ，发热( 71.11% )，, 盗汗( 56% )和胸闷(46.17% )。胸片显示大部分为少到中等量的积液（4%为大量），且1/3的患者伴有实质性病变。70%的患者中等剂量的PPD试验为阳性，初次PPD试验为阴性的患者在6-8周后重复试验则可成为阳性。结核性胸液的诊断要点在于从痰液、胸水、膜活检标本中发现结核分支杆菌，或是胸膜活检物的组织学检查可发现肉芽肿改变，后者的敏感性高于80%而前者的敏感性较低。其微生物学方法包括ZN抗酸杆菌染色和肺结核病原组织的实验室培养。现代诊断结核性胸腔积液最可靠的方法是从胸膜活检标本中找到肺结核分支杆菌，但是单纯依靠组织病理学检测得出的诊断也不是很可靠，在许多的病例中，胸膜活检标本的组织学检查结果可能是阴性或无特异性，因为它不能区别肉芽肿改变是肺结核性或是其他原因所致。据报道不同的检查方法对结核性胸膜炎的敏感性不同，胸液培养为10%～47%，胸膜活检为39～84%，胸膜活检标本培养达56～82%，胸膜活检标本培养并组织学检查比单纯仅进行组织学检查的敏感性要高。而另外的报道也认为胸膜活检标本的组织学检查敏感性为53.8%， 而胸水及胸膜活检标本的ZN染色术敏感性分别为0和3.8% 。胸膜活检标本的BACTEC12B液性介质和LJ介质联合培养敏感性为92.3%，高于胸水标本的联合培养(15.4%)。 组织病理学检查虽然是一种结核性胸液的快速诊断方法，然而它的敏感性与胸膜活检标本培养法相比要低，后者达92.3%。在早期的研究中认为胸膜活检标本PCR检测肺结核的敏感性较胸水PCR检测要高，后者的敏感性范围在11～81% 。目前的研究仍然存在争议。国外一项研究认为胸膜活检标本PCR的敏感性为90%，特异性为100%，准确性为93.9%，阳性预计值和阴性预计值分别为100%和86.7%。而胸膜活检标本培养的阳性预计值和阴性预计值分别为100%和90.5%。据此他们认为胸膜活检标本PCR和胸膜活检标本培养有相同的敏感性，而PCR潜在的好处是能快速得出诊断。但PCR也有一些不足，它不能取代常规的培养技术，必须和培养联合应用以获得最佳的检测敏感性和特异性。2．充血性心力衰竭充血性心力衰竭是漏出性胸液最常见的病因，同时它也是美国人胸腔积液的首位病因，年发病例数达500，000例。此类胸水多表现为2侧，而且以右侧量较多。约5～10%的肝硬化病人可产生漏出性胸液，70%发生于右侧，而且有随腹水增多而增多的趋势。多于20%的肾病综合征患者会出现胸液，常为两侧。其他病因包括腹膜透析，先天性肺不张等。少见病因有泌尿系统阻塞，它也可引发同侧漏出性尿胸，胸水有特征性的尿味，可因阻塞的解除而缓解。诊断漏出性胸液应注意病史和肺外的临床表现，如肝硬化的病人常有慢性肝病史，可出现肝掌、蜘蛛痣，肝脾肿大、腹水、胸水、下垂部位水肿、低蛋白血症和肝功能异常等。3．肺炎旁性胸腔积液( Parapneu