精神科住院志 2.docVIP

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精神科住院志 2

竹山县精神卫生中心竹山县精神病专科医院 精 神 科 住 院 志 病区 病室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 民族 出生地身份证号 职业 婚姻状况工作单位及电话家庭住址及电话联系人地址及电话联系人(与患者的关系)入院时间 记录时间病史陈述者(姓名) 与患者关系 可靠程度主 诉: 现病史: 既往史: 平素健康状况:□ 1.良好 2.一般 3.较差 目前状况: □ 1.正常 2.一般 3.较差传染病史: □ 1.有 2.无 昏迷抽搐史:□ 1.有 2.无手术外伤史: 手术:□ 1.有 2.无 头部外伤:□ 1.有 2.无 外伤情况及时间: 输血史: □ 1.有 2.无 血型:□ 1.ABO 2.RH 3.不详 输血不良反应:□ 1.有 2.无 药物过敏史:□ 1.有 2.无 过敏药品、食品名称: 个人史:出生地: 母孕期: □1.正常 2.异常 出生情况:□ 1.足月顺产2.难产 3.手术产 4.早产 幼年: □ 1.体健 2.体弱多病 言语与运动发育:□ 1.良好2.一般3.较差 □ 1

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