顺行大隐静脉隐神经营养血管皮瓣修复胫前膝关节周围缺损的临床应用.docVIP

顺行大隐静脉隐神经营养血管皮瓣修复胫前、膝关节周围缺损的临床应用 　　作者：朱小平，叶国强，姚晓芳，朱展亮　 作者单位：广东省博罗县园洲镇卫生院骨科(园洲　516123) 　　【摘要】 目的：探索顺行大隐静脉隐神经营养血管皮瓣移位修复创面的临床应用。方法：设计顺行大隐静脉隐神经营养血管皮瓣修复胫前及膝关节周围创面12例。结果：12例皮瓣完全成活，其中2例皮瓣远端约0.8-1.0cm边缘坏死，后经皮瓣修薄后创面修复。结论：该皮瓣操作简单，不需要显微外科技术，很值得推广。 　　【关键词】 大隐静脉;隐神经;皮瓣;修复;创面 　　膝关节周围、胫前组织缺损，特别是伴有骨关节外露、骨感染是整形科、骨科常见病，治疗方法较多，如游离皮瓣、腓肠神经营养皮瓣、足背皮瓣等。自2006年7月-2010年12月本院采用顺行大隐静脉隐神经营养血管皮瓣修复胫前、膝关节周围组织缺损12例，皮瓣成活良好，报告如下。 　　1　临床资料 　　1.1　一般资料：本组12例，男9例，女3例。年龄18～55岁。10例为车祸伤，1例为膝部烧伤瘢痕挛缩，1例为胫前热压伤，伤后皮肤缺损4例，胫腓骨骨折术后皮肤坏死4例。2例合并胫骨骨髓炎，1例合并胫前1×3cm的骨质缺损。骨质外露5例，肌腱外露4例。 　　1.2　手术方法 　　1.2.1　皮瓣设计 　　伸膝位以内踝前缘至股骨内上髁连线，即以隐神经及大隐静脉筋膜行程为皮瓣轴线，沿轴线两侧根据皮瓣缺损的大小、部位、形状设计皮瓣，旋转点最近位于股骨内上颗下3cm处，在轴线两侧旁开4～5cm，尽可能设计成网球拍状，也可以设计成长宽任意比例的轴型皮瓣，并美篮画线标记。 　　1.2.2　皮瓣切取 　　皮瓣前达胫前皮肤，后达正中线，本组皮肤缺损面积为(4-5)cm×(8-10)cm，切取皮瓣面积为(5-6)cm×(7-11)cm，轴心点至少距受区最近处5cm，蒂部尽可能宽短，蒂宽不小于3cm。手术在硬膜外麻醉下进行，仰卧位，患肢用止血带，切取过程中要保持深筋膜与皮肤不能分离，先做皮瓣后缘切口，直达深筋膜下，向前作锐性分离，达胫骨的后内侧缘，可见肌间隔及及其中间血管穿支，再作皮瓣前缘切口，达深筋膜下，向后作锐性分离，注意保留骨膜，若受区为骨外露，则连同骨膜一块剥离，最后锐性切开皮瓣远端，此时可见大隐静脉予以切断结扎，锐性切断隐神经。此时大部分皮瓣已游离，切断结扎肌间隔中血管穿支，完成皮瓣切取。 　　1.2.3　蒂部游离 　　沿蒂部轴线切开皮肤，作浅静脉浅层皮下分离两侧各1.5～2cm，形成蒂宽3～4cm的筋膜蒂，沿筋膜蒂两侧向下锐性分离至深筋膜，再作深筋膜下锐性分离，结扎穿支血管，蒂部游离至股骨内上颗下3cm处即可。也可保留筋膜蒂上1-2cm宽皮肤，或者蒂部皮肤同皮瓣等宽，以确保蒂部血运良好。 　　1.2.4　创面覆盖 　　通过已经切开敞开的通道将皮瓣转移至受区，若有骨外露，将皮瓣中带有骨膜的部分覆盖，皮瓣与受区皮肤全层缝合。注意蒂部旋转点勿成锐角，以防影响皮瓣血运。 　　1.2.5　结果 　　术后皮瓣全部成活，仅有两例皮瓣远端约有5mm皮缘发暗、坏死，后经拆除数针缝线，充分引流，坏死区域未扩大，术后三周重新修整推进皮瓣，覆盖创面。术后1～6个月均获得随访，皮瓣愈合良好，无明显皮瓣臃肿，5例骨外露病人骨折愈合好，骨折愈合时间为3～4个月，2例骨髓炎痊愈。小腿内侧供皮区创面愈合好，但有皮肤感觉减退。 　　1.3　讨论 　　1.3.1　皮瓣的血供 　　大隐静脉隐神经营养血管皮瓣具有3套供血系统：①大隐静脉供血系统。Nakajima等(1988)对腓肠神经及小隐静脉的研究发现，浅静脉与营养血管一样，有营养血管系统，即浅静脉两侧约10mm有纵行的浅静脉旁及浅静脉壁上血管网。李泽龙等研究证实大隐静脉周围血管网的存在[1]，小血管盘绕在大隐静脉的周围，走行在血管旁或血管壁上，在血管旁5～8mm范围内，不能与血管分离。浅静脉营养血管系统是皮瓣的另外一个重要供血系统，浅静脉回流充分，皮瓣成活率增加，可设计浅静脉营养血管皮瓣并成功应用于临床[2]。②隐神经伴随的链状供血系统。Masquelet发现皮神经伴随有链状供血系统，提出了皮神经皮瓣的概念并应用于临床。隐神经上部 1/3由膝降动脉终末支隐动脉供养，隐动脉在浅出皮下后，多数分布至小腿上 1/3段。隐神经在中下段的营养血管来自胫后动脉发出的2～7条吻合支，最后一条吻合支在内踝上3～5cm，这些吻合支与隐神经旁血管网及神经内侧血管相互沟通，形成多源性的隐神经营养管网，并营养表面的皮肤。③隐动脉供血系统。隐动脉大部分在股骨内踝上方起自膝降动脉，小部分直接起自股