肠外营养支持的合理应用1.pptVIP

肠外营养支持的合理应用 南京军区南京总医院 全军普通外科研究所 概　要 营养支持的重要性与肠外营养的必要性 “全合一”输注的理论依据 低热卡营养支持的临床意义 合理选择脂肪乳剂 营养不良是临床普遍问题 国家 病人组 发生率(%) USA 普外科 65 USA 普外科 50 USA 内科 48 USA 内科 32?45 USA 普外科 31 UK 矫形外科 18 UK 普外科 17?44 UK 炎性肠病 30?50 创伤/应激时的营养需求与供给 EN/PN摄入量的比较研究 热卡摄入不足在EN中常见 ICU病人热卡缺失严重 48例外科ICU病人 住ICU时间5天 共住ICU 669天 EN 433天 开始EN时间3.1?2.2天 热卡供应1090?930kcal ICU病人常伴有热卡供给不足 接受EN的病人问题更严重 摄入热卡平均只有需要量的49%-70% 只有50%-60%的病人能够耐受EN 营养和热卡不足是造成预后不良的重要因素 呼吸支持病人热卡不足很常见 呼吸机支持病人第1-6天肠内营养量只达到目标量的50%-70% Rice et al. Variation in EN delivery in mechanically ventilated patients. Nutrition, 2005;21: 786-92 EN时肠道不耐受的原因 蠕动功能异常 肠道灌注不足（肠缺血） 消化液分泌减少 肝、胰、胃、肠液等分泌不足 返流性食管炎 误吸 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 吸收不良 危重病人EN实施中常见的问题 营养不良的危害 免疫功能下降 瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力 肺部感染，脱离呼吸机困难 伤口愈合能力下降 吻合口瘘，切口裂开，切口疝等 器官功能障碍 住院时间延长 营养不良与危重病人并发症 总的并发症发生率? p = 0.0001 ARDS? p = 0.001 肾功能衰竭? p = 0.0001 感染? p = 0.027 褥疮? p = 0.009 营养支持在外科的适应证 外科病人 手术时有营养不良 纠正营养不良 围手术期营养支持 重大复杂的手术 重症急性胰腺炎 复杂创伤 食道、胃、十二指肠、胰腺等手术 危重病 器官功能支持 预防MODS 严重分解代谢 胃肠道疾病 肠功能障碍 临床营养支持的目的 肠外营养使用时机 When the gut works, use it! But what should we do if the gut doesnt work?— PN 何时使用EN，何时添加PN？ EN热卡供给不足的应对措施 营养支持的理想模式 肠外营养的历史 1937，Elman输注水解蛋白和葡萄糖（静脉营养之父） 1940，Wretlind临床应用水解蛋白 1962，静脉用脂肪乳诞生 1968，Dudrick经中心静脉输注不含脂肪乳的IVH 1970，“AIO”（全合一）动物实验 1972，Solassol报道AIO安全用于临床 1988，AIO广泛普及，ASPEN将其定名为TNA (Total Nutrient Admixture) 1999，三腔袋诞生 单瓶输注的弊病 营养素利用率低 易出现代谢并发症 高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征…… 病人耐受性差 护理工作量大 …… 单独输注氨基酸的缺陷 能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担 单独输注氨基酸的缺陷 高氨血症 水解蛋白液含游离氨较高（目前少见） 氨基酸输入过快 精氨酸不足，将氨转成尿素受影响 严重肝病、重度营养不良、严重感染 渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎 单独输注葡萄糖的缺陷 高血糖 葡萄糖输入过快 胰岛素分泌不足 胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗” 感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全 低血糖 输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降 单瓶输注脂肪乳的缺陷 脂肪乳剂输注过快的后果 血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高 酮症 出血倾向 脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡 脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损 被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制 脂肪超载综合征 发热 微循环淤滞、血小板聚集、减