患者带引流管离院知情告知书.docVIP

患者带引流管离院知情告知书

姓名：性别：年龄：科室：病案号：

身份证号：

尊敬的患者、亲属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！患者在我院为了诊治已安置了□胸腔引流管□腹腔引流管□心包引流管。目前患者病情稳定，患者要求带引流管离院，为了患者的健康和安全，现特向您告知患者带引流管离院可能出现的风险及注意事项。

患者带引流管离院可能出现以下风险：

引流管脱落、折叠；引流管局部皮肤渗液；引流管局部皮肤感染、胸腔感染甚至败血症；

引流液过多、过快导致心悸、胸闷、气紧等症状，严重者引起休克、心律失常、纵膈摆动、呼吸循环衰竭甚至死亡；

带引流管离院后病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重；

患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；出现并发症、感染、出血等，甚至死亡；

可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外。

患者带引流管离院，请注意以下事项：

保持引流管固定，避免引流管脱落、折叠；

缓慢引流液体，每次引流100～200ml后夹闭导管，休息半小时以上可再次引流，引流量首日胸腔800ml/心包500ml/腹腔1000ml；次日在缓慢引流的前提下适当增多