母婴保健技术服务执业许可申请表.doc

表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 安徽中医药临床研究中心附属医院 法定代表人 （章） 邓志军 登记号 M34010256010010027 机构性质 股份制 申请日期 2014 年 11 月 12日 批准文号 字( ) 第 号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1、表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、表2-1 隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。 4、表2-1 所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。 5、表2-1 服务对象，填写要求同4。 6、表2-1 法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、表2-2 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8、表2-2 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。 9、表2-3 在每项空格填写相应项目的人数。 10、表2-3 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11、表2-4 设备：医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 表2-1 医疗保健机构简况 机构名称：安徽中医药临床研究中心附属医院 机构评审批准等级 二 级 等 登记号(医疗机构代码) M34010256010010027 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( 5 ) 隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属 关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( 2 ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会(2)内部 (3)境外人员 (4)社会＋境外人员 ( 1 ) 机构地址： 346号, 合肥市铜陵路当涂北路和皇藏峪路交口 电话05512185481 传真05512115563 邮政编码230031 法定代表人 姓名 邓志军 性别√男 □女 主要负责人 姓名 邓志军 性别√男 □女 出生年月1976.10 专业 出生年月 1976.10 专业 职务 院长 职称 职务 院长 职称 最高学历 大学 最高学历 大学 服务方式 □设区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数300张 备注 表2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. □01. 01 □01. 02 □01. 03 □01. 04 □01. 05 □01. 06 □01. 07 □02. □02. 01 □02. 02 □02. 03 □02. 04 □02. 05 □02. 06 □02. 07 □03. □03.01 □03.02 □04. □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □05. □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 □05.07 □05.08 □05.09 □05.10 □05.11 □05.12 □05.13 妇女保健科 青春期保健 围产期保健 更年期保健 妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健 其他 儿童保健科 集体儿童保健 儿童生长发育 儿童营养 儿童心理行为 儿童五官保健 儿童康复 其他 婚检专科 男性婚检 女性婚检 妇产科 妇科 产科 计划生育 内分泌 生殖健康 其他 儿科 新生儿急救 小儿传染病 小儿消化 小儿呼吸 小儿心脏病 小儿肾病 小儿血液病 小儿神经病学 小儿内分泌 小儿遗传病 小儿免疫 小儿营养不良性疾病防治 其他