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设置医疗机构申请书 被申单位（人） 设置单位（人）： 地 址： 申请核定项目 类别 名称 选址 所有制形式 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金（资本） 其他 提交文件目录： （1） （2） （3） （4） （5） 设置单位（人）： （章） 年 月 日 医疗机构法定代表人任职证明 ___________________卫生厅（局）： 兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 _______________________医疗机构法定代表人签字表 姓 名 职 务 人事关系所在单位 电 话 工作单位地址 电 话 家庭住址 电话 签 字 年 月 日 人事关系 所在单位 (章) 年 月 日 身份证复印件: 本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年 月 日 资 信 证 明 设置单位(人) 地 址 资金总额: 万元。 其 中: 固定资金: 万元：流动资金： 万元 固定资金来源 构成和数额 流动资金 来源和数额 主管财务 单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日（章） 财政部门 或其认定 部门意见 审查意见： 负责人签字： 年 月 日（章） 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 医师注册健康检查表 指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓名 性别 出生日期 照 片 体检单位骑缝章 工作单位 出生地 民族 既往病史 家庭史 外 科 甲状腺 脊柱 医师签字： 淋 巴 四肢 肛 门 关节 泌 尿 生殖器 其 它 内 科 血 压 医师签字： 神经及精 神 肺及呼吸 道 心脏及血 管 腹部器官 肝 脾 其 它 胸部X线透视 医师签字： 心 电 图 医师签字： 转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字： 五 官 科 眼 视力 右 矫正 视力 右 其它 眼疾 医师签字： 左 左 耳 听力 右 耳疾 左 鼻及鼻窦疾 病 咽 喉 其 它 主 检 结 果 （如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称） 甲类传染病（传染期）： 乙类传染病（传染期）： 精神病发病期（由精神病院提供疾病证明） 身体残疾（请具体描述）： 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注册机关意见 注册机关盖章： 填报日期： 年 月 日 注：1.指定的体检医院为二级以上医院 2.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚 作假。 3.体检后此表交注册机关。 4.X线、心电图、肝功报告单、精神疾病证明请贴在背面。 医 疗 广 告 证 明 医疗机构名称 法定代表人 执业许可证号 诊疗科目 发证机关 营业执照号码 电话 邮政编码 医