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妊娠合并高血压疾病——循证指引 陈敦金 广州医学院第三附属医院 　　　 妊娠合并慢性高血压 妊娠合并慢性高血压（HTN）的定义为（a） 在妊娠之前有高血压病史或（b）在妊娠20周前血压≥140/90mmHg。 重度高血压的定义为收缩压（SBP）≥160/180mmHg或舒张压（DBP）≥110mmHg。 在妊娠期，高危的高血压与以下因素有关：继发的高血压、靶器官损伤（左心室功能不全、视网膜病变、血脂障碍、母亲年龄＞40岁、微血管病变、中风发作病史）、既往妊娠丢失、SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg。 高危因素/相关因素 肾脏疾病、胶原血管病、抗磷脂综合征、糖尿病、其他内分泌紊乱例如甲状腺毒症、Cushing综合征、醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤。 妊娠合并慢性高血压的并发症 母亲方面：恶性高血压、并发子痫前期、重度子痫前期、子痫、HELLP综合征、剖宫产，不常见的有肺水肿、高血压脑病、视网膜病、脑出血和急性肾功能衰竭； 胎儿方面：生长受限、羊水过少、胎盘早剥、早产和围产期死亡。 妊娠合并临床处理注意事项 最初的评估除了病史和体查以外还可以包括肝功能检查（LFTs）、血小板、肌酐、尿液分析和24小时尿蛋白及内生肌酐清楚率。 伴有高危因素、重度或长期高血压病史的妇女可能也要查心电图（EKG）和超声心电图。 评估可能的病因如肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症等。 没有足够的证据来评估卧床休息对妊娠期高血压的治疗效果。 在妊娠的早中期血压（BP）会生理性的下降，尤其是妊娠期高血压的患者。 由于高血压妇女首诊时血压通常＜140/90mmHg，通常降压药不仅不需要增加反而可能停药。 通常血压会在妊娠晚期再次升高，此时需要检查子痫前期，如果出现子痫前期则需重新服降压药。 降压 妊娠期降压药物应该仅在SBP≥160mmHg或DBP≥110mmHg时合理应用、增加或改量。目标是保持血压在140－150/90－100mmHg的范围。 伴有终末器官损害的高危高血压如：肾脏疾病、糖尿病合并血管病变或左室功能不全，这时的降压阈值应该降到＜140/90mmHg。 基于有限的试验资料，很多专家认为拉贝洛尔是孕期首选降压药物。剂量可以由100mg Bid起始，最大剂量为1200mg Bid。 硝苯地平另一个合理的选择，起始剂量10mg Bid，最大剂量120mg每天。 在妊娠期血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂是禁用的。 孕期管理 最初的超声检查最好在孕早期（FTS在11－14孕周），解剖学超声应该在18－20周左右查，关于生长的超声建议在28－32周进行。 产检（通常每周一次无应激试验[NST]）建议在32周左右开始，尤其是如果血压控制不良或重度高血压、FGR或子痫前期。脐动脉多普勒检查建议在FGR的病例中进行 导致围产期发病率和死亡率增加主要归因于并发子痫前期和/或FGR 分娩 早产通常由于并发症（不论自然的还是医源性的）。 如无其他并发症分娩应该在预产期（EDC）。 哺乳 甲基多巴、拉贝洛尔、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂和大部分其他药物在哺乳期使用都是安全的，但是要除外ACE抑制剂，因为在乳汁中的低浓度可能影响新生儿肾功能。 妊娠期高血压 定义 妊娠20周后持续的血压≥140/90mmHg，血压升高至少应出现两次以上，间隔≥6小时，不伴有蛋白尿和其他子痫前期的症状或体征，或者有既往高血压病史。 以往称为妊娠诱发的高血压（PIH）。 重度妊娠期高血压的定义是相似的，仅仅只是阈值界限是≥160/110mmHg。 并发症和治疗 通常结局良好，需严密检测子痫前期的发生 重度妊娠期高血压比轻度子痫前期的并发症发生率更高，且和重度子痫前期一样会发生胎盘早剥、早产和小于胎龄儿。 发生在妊娠30周之前或重度，则有50％将进展为子痫前期。 子痫前期 子痫前期的定义为持续的血压≥140/90mmHg（至少两次，间隔超过6小时但不超过7天），伴有蛋白尿（在既往没有蛋白尿的妇女中24小时尿蛋白≥300mg）。 并发子痫前期的定义为合并慢性高血压的妇女妊娠20周之后出现蛋白尿（在既往没有蛋白尿的妇女中24小时尿蛋白≥300mg）。 重度子痫前期 子痫前期伴有以下任何标准： 血压≥160/110mmHg（两次，间隔不小于6小时） 24小时尿蛋白≥5克。有些人提出24尿蛋白2克代替5克 血小板＜100 000/mm3（和/或有微血管病性溶血性贫血的证据） 肝酶升高（AST和/或ALT≥70U/L） 持续头痛或其他大脑或视觉障碍（包括癫痫大发作） 持续上腹部（或右上腹部）疼痛 肺水肿 少尿（24小时尿量＜500ml）。 HELLP（溶血、肝酶升高和低血小板计数）综合征 溶血