完整病历2.docVIP

县 卫生院 住院病历 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族： 出生地： 职业： 工作单位： 联系电话： 住址： 入院日期（及时间）： 记录日期（及时间）： 病史陈述者： 可靠程度： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经史： 婚姻生育史： 家族史： 体格检查 T： P： R： BP： 一般情况： 发育正常（匀称型），不良（乏力型、短胖型），畸形（侏儒型、巨大型） 营养：良好、中等、不良（消瘦、肥胖、恶液质） 面容：正常、急、慢性病容或特殊面容。 表情：自如、痛苦、忧郁、恐惧、淡漠、无欲状。 体位：自动、被动、强迫体位。 步态：步入病房、扶入病房、抬入病房。 神态：清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、检查能否合作。 皮肤粘膜：色泽正常、潮红、苍白、皮肤黄染、色素沉着。 皮疹：有、无、部位及类型（斑疹、丘疹、潮红） 毛发生长及分布：正常、稀疏、多毛、斑秃（部位）。 皮下出血：无、有（出血点2mm以内）紫癜（3-5mm）斑（5mm）血肿（局部隆起或有波动感） 皮下结节：部位、大小、压痛 湿度及温度：正常、冷、干、温 皮肤弹性：正常、减退、松驰 水肿：无、有（部位、程度） 肝掌：无、有 蜘蛛痣：无、有（部位、数目）