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第十章 医疗保险制度 第一节 医疗保险概述 一、医疗保险的概念 人们因生病、受伤需要治疗时，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的制度。 二、医疗保险的特点 医疗保险具有普遍性 涉及面广，具有复杂性 属于短期、经常性保险 采用医疗给付的补偿形式 发生频率高，且费用难以控制 三、我国医疗保险制度的发展历程 公费医疗与劳保医疗阶段 对传统医疗体制的改革阶段 传统的医疗保险制度 公费医疗制度：是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度，属于国家保险。始于50年代初，后历经改革，但仍存在公费医疗制度。 劳保医疗制度：是对国有企业职工实行的医疗保险制度，属于企业保险。 弊端： 医疗费用企业和国家包得太多。 医疗费用缺乏有效的费用控制机制，医疗费用增长过快。 基本医疗需求不能满足和医疗资源浪费的现象并存。 管理和服务的社会化程度低。 公费医疗和劳保医疗制度不统一。 我国医疗制度改革大体可以分为三个阶段 公费医疗和劳保医疗制度的局部性改革阶段 中央主导下的试点改革阶段 城镇职工医疗保险阶段 “两江”模式（ “三段通道”式） 海南模式（板块式） 深圳模式（混合式） 青岛模式（“三金”式） 1998年国务院发布《国务院关于建立 城镇职工基本医疗保险制度的决定 》 第二节 我国医疗保险待遇 1998年12月《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 基本思路及遵循的原则是：“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。“基本保障”是指基本医疗保险的水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求；“广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工；“双方负担”是指实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；“统帐结合” 是指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人账户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付住院医疗费用，个人账户主要支付门诊医疗费用。 一、医疗社会保险的对象和范围 ■ 那些企业和人员可以参加基本医疗保险？ 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》： 适用范围：包括城镇所有用人单位及其职工。也即企业（国有、集体、私营股份、外资以及其他城镇企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。 适用范围中的企业包括：国有企业，集体所有制企业，股份制企业，外商投资企业，港、澳、台商投资企业及城镇私营企业等。 适用范围中的机关包括：国家行政机关及中共中央组织部或市委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大、政协机关，各民主党派和工商联机关，审判机关、检查机关。 适用范围中的职工包括：所有与用人单位有劳动关系的个人，不仅包括正式职工，也包括临时工；不仅包括在职职工，也包括退休职工；不仅包括户籍关系在本地的职工，也包括户籍关系在外地的职工；不仅包括城镇职工，也包括农民工；私企职工含退休人员及未纳入公费医疗经费开支范围内的部分事业单位的职工、个体户、业主、帮工、自由职业者。 退休人员包括：按照国发[1978]104号文件办理退职并按月领取退职生活费的退职人员。 外商投资企业职工：指其中的中方职工。 港、澳、台商投资企业职工：指内地职工。 同时规定，乡镇企业及其职工、城镇的个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。 二、医疗社会保险费的筹集 医疗保险是根据社会共同责任原则兴建的，医疗保险基金也应该由国家、企业（或雇主）和个人三方共同出资来建立。一般由企业和个人缴纳，当支付不足时由财政补贴。 1、个人如何缴纳基本医疗保险费？ 1、职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。 2、职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴纳基数，缴纳基本医疗保险费。 3、职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分不作为缴费工资基数， 不缴纳基本医疗保险费。 4、下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费），均由再就业服务中心按当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳 5、无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年 本市职工月平均工资为缴费基数，缴纳基本医疗保 险费。 6、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，单位也不另外缴纳。 7、离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。 8、职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按 月从本人工资中代扣代缴。 2、单位如何缴纳基本医疗保险金？ 1、国家规定：用人单位按全部职工缴费工资基数之和一定的比例缴纳基本医疗保险费，一般为6%，费率可以根据经济