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换发《药品经营许可证》申请书 厦门市市场监督管理局： 厦门市*******药店，****年**月**日经贵局批准，取得《药品经营许可证》（证号为：闽*B0200***），此证将于****年**月**日到期，为能继续经营药品，今特向贵局申请换发《药品经营许可证》。 可否，请审批。 厦门市*******有限公司（药店） 法定代表人（负责人）签章 ****年**月**日 附件1： 受理编号： 药品经营许可证换证申请审查表 （连锁门店） 连锁门店名称： 连锁企业名称（公章）： 连锁方式： 原《药品经营许可证》号： 联系人： 联系电话： 组织审查部门： 厦门市市场监督管理局 填报日期： 年 月 日 厦门市市场监督管理局 表1企业基本情况 门店名称 注册地址 企业类型 □法人企业 □法人企业非法人分支机构 □非法人企业 □非法人企业分支机构 □个体工商户 拟经营范围 □中成药 □中药饮片 □中药饮片（配方除外）□化学药制剂□抗生素 □生化药品 □生物制品（除疫苗） □生物制品（除血液制品）□生物制品（限诊断药品）□仅经营乙类非处方药 □仅经营非处方药 经营方式 许可证号 隶属单位 仓库地址 仓储及营业场所情况 仓库总面 积（M2） 常温库 （M2） 阴凉库 （M2） 冰箱（柜） （Ｌ） 营业场所面积（M2） 法定代表人 职务 技术职称/ 执业资格 企业负责人 职务 技术职称/ 执业资格 质量负责人 职务 技术职称/ 执业资格 驻店药师 职务 技术职称/ 执业资格 从业人员情况 职工 总数 质管、验收、养护总人数 执业 药师 从业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 设施 设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 配备总量 实现计算机管理的环节： 注：有限责任公司或股份有限公司的“企业负责人”指（总）经理； 表2有关情况 变更申请 变更项目 变更前内容 申请变更为 备注 检查人员 所在单位 姓名（签字） 检查项目 检查情况及结论 检查组组长签字 ： 年 月 日 被检查企业意见 企业法定代表人（签字）： 年 月 日 市局审批意见 经办人 核查 意见 企业是否存在“因违法经营已被药品监管部门立案调查，尚未结案；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚”的情况。 是□ 否□ 核查人姓名： 经办人签名： 日期： 年 月 日 审批 意见 注：申请人员变更的，在备注栏中填写变更后人员资质情况（学历、职称、执业药师等）；申请地址变更的，在备注栏中填写新场所的实际使用面积。填写不下的可以附页。 企业实行《药品经营质量管理规范》 情况的自查报告 厦门市市场监督管理局： 近五年来，厦门市********药店，严格执行《中华人民共和国药品管理法》*****************************，现将有关情况报告如下： ******* （根据换证通知中的要求及GSP条款逐条进行自查，应如实反映近五年来的药店管理及药品经营质量管理情况） 《药品经营许可证》副本（含变更页）、《药品经营质量管理规范认证证书》（连锁门店除外）、《营业执照》副本（含年审页）复印件 药店从业人员情况表及 企业法定代表人、负责人履历表及学历、职称或执业资格证书 质量负责人、处方审核人员履历