为什么要写好病历.pptx

为什么要写好病历;《侵权责任法》与新版《病历书写规范》;病历日益为医疗机构所重视;病历规范书写的重要性（1）;病历规范书写的重要性（2）;不规范的病历——不定时炸弹;病历规范书写的重要性（3）;病历书写常见的问题;首次病程记录：;;2010年03月26日　15：28　　　　首次病程记录 患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。 （一）病例特点： 1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。 2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。 3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。 4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 （二）拟诊讨论： 1、初步诊??：右内、外踝骨折并踝关节半脱位 2、诊断依据： ⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。 ⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。 ⑶X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 　　;3、鉴别诊断： ⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。 ⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。 （三）诊疗计划： 1、二级护理。 2、普通饮食。 3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。 4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。 5、必要时请相关科室会诊。 6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。 主治医师：×××住院医师：×××;2010年08月02日　10：00　　　　首次病程记录 患者：×××，男，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。 (一)病例特点： 1、小儿男童，慢性病程。 2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失。左下腹包块逐渐增大。无疼痛、发热等症状。 3、查体：双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再出现。右侧腹股沟区未见异常。 （二）拟诊讨论： 1、初步诊断：左侧腹股沟斜疝。 2、诊断依据： ⑴左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余。 ⑵站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，无触痛，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再突出。;3、鉴别诊断： ⑴睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。包块不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。不易触及睾丸，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。 ⑵精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但咳嗽无冲击感，透光试验阳性。 （3）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，包块小，边缘清楚，用手挤压时有胀痛感患侧阴囊内触不到睾丸。 （三）诊疗计划： 1、三级护理。 2、普通饮食。 3、化验血常规、尿常规、凝血四项、心电图等。 4、择期行左侧腹股沟疝疝囊高位结扎术。 5、术后预防应用抗感染及营养支持药物。 主治医师×××住院医师：×××　 ;;打印病历内容及要求;打印病历与手写病历是否可同时存在;如何保证打印病历的真实性;其他;电子病历之特别要求（1）;电子病历之特别要求（2）;电子病历之特别要求（3）;;欢迎交流 欢迎提出意见和建议;