二十项核心制度.docVIP

非计划再次手术上报及监管制度 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。 二、医务科负责，由手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。 （一）各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（下称“申报表”，可在院内网下载打印）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前上报医务科并获准后方可实施手术，其中一份医务科备案，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务科。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本。 手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为本次住院期间多施行一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。 （二）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行手术多于一次的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。同时将结果上报医务科。通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。 （三）医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。 三、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分10分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务科负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》等有关规定严肃处理。 临床“危急值”报告管理制度 一、“危急值”项目和范围 （一）检验科“危急值”项目及范围 项 目 范 围 项 目 范 围 钾（血清） ＜3.0mmol/L；5.5mmol/L HGB（静脉末梢血） 50g/L；180g/L 钠（血清） 125mmol/L；155mmol/L WBC（静脉末梢血） 3.0×109/L；28.0×109/L 氯（血清） 90mmol/L；120mmol/L PLT（静脉末梢血） 50×109/L 钙（血清） 1.5mmol/L；3.5 mmol/L mmol/L；3.25mmol/L PT（静脉血） 5秒；30秒 糖（血清） 2.5mmol/L；15 mmol/L；24.8mmol/L APTT（静脉血） 20秒；80秒 尿素氮（血清） 15 mmol/L 血气 PH＜7.0；＞7.6；PO2＜50mmHg ALT（血清） 300 u/L PCO2＜20mmHg；＞70mmHg 血培养阳性.脑脊液涂片和培养阳性.分枝杆菌涂片阳性。 （二）心电图“危急值”项目及范围 1．心脏停博2．急性心肌缺血3．急性心肌损伤4．急性心肌梗死5．致命性心律失常 （1）室性心动过速（2）多源性、RonT型室性早搏（3）大于2秒的心室停搏（4）频发性室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速房颤（6）心室率大于180次/分的心动过速（7）高度、三度房室传导阻滞（8）心室率小于45次/分的心动过缓 （三）医学影像科“危急值”项目及报告范围： 1．中枢神经系统： （1）严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；（2）硬膜下/外血肿急性期；（3）脑疝、急性脑积水；（4）颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；（5）脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。 2．严重骨关节创伤： （1）X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致