安全标准化评审程序.doc

危险化学品从业单位安全生产标准化 评审申请书 企业名称： 齐齐哈尔北方气体有限责任公司 一、企业信息 单位名称 齐齐哈尔北方气体有限责任公司 地 址 齐齐哈尔市龙沙区新立街603号 性 质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 法人代表 吴耀磊 电 话邮 编 161005 联 系 人 董德生 电 话 0452-2342747 传 真 0452-2342747 手 机电子信箱 1697518751@ 是否倒班 □ 是 □ 否 倒班人数及方式 员工总数 30 厂 休 日 法定节假日 可否占用 否 1．本次申请的评审为： □一级企业 □二级企业 □三级企业 2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称： 3．安全生产标准化牵头部门：齐齐哈尔市安全生产监督管理总局 4．计划在什么时间评审? 2012年5月 5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 吴耀磊 总经理 董德生 副总经理 祖丽华 总工程师 高晓东 乙炔站站长 王奇可 储运科长 6．申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页） 名 称 用 途 数量（Kg） 属 性 溶解乙炔 工业焊接 80000kg/年 易燃、易爆 工业用氧 工业焊接 48000/年 易爆 8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 二、有关情况说明 1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况： 无生产安全事故 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 无 3．安全、职业健康主要业绩： 每年对职工进行健康检查 4．有无特殊危险区域或限制的情况： 无 三、其他信息、文件资料 1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是 □否 2. 在提交申请时,请同时提交以下文件： 1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）； 2）厂区平面示意图； 3）安全生产规章制度（电子文档）； 4）组织机构图； 5）重大风险清单； 6）重大危险源清单； 7）关键装置和重点部位清单； 8）自评报告。 企业自评得分： 82.3分 法定代表人签名： 吴耀磊 （申请企业盖章） 日期：2012年 5 月 1 日 附件2 危险化学品从业单位安全生产标准化 自评报告 企业名称： 齐齐哈尔北方气体有限责任公司 自评人员 自评组 姓 名 自评员证书编号 签 字 组长 吴耀磊 成员 董德生 祖丽华 高晓东 王奇可 侯立新 外聘专家 姓 名 评审人员培训合格证书编号 签 字 企业名称： 齐齐哈尔北方气体有限责任公司 企业地址： 齐齐哈尔市龙沙区新立街603号 电话：0452-2342747 传真：0452-2342747 邮编： 161005 自评日期： 年 月 日 至 年 月 日 自评目的： 自评范围： 自评准则： 企业主要参加人员： 企业的基本情况： 我公司建于1985年10月，1986年10月正式投产，整套溶解乙炔设备从日本引进，原投资300万元人民币，年生产能力16万瓶。1999年建立氧气充装车间，年生产能力10万瓶。 公司占地面积2.7万平方米，现有资产588万元，职工30人。多年来一直安全生产无事故，受到省、市相关部门表彰。 文件自评综述： 法律法规符合性综述： 现场自评综述（与《评审标准》的