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结核感染的预防性治疗 李德辉 结核感染的预防性治疗 结核感染者的预防性治疗是对已感染结核菌而没有发生结核病的人进行化学治疗 以阻止和减少结核病的发生. 确定结核感染的手段不多，主要是PPD皮试。 PPD的作用 判断机体是否受到结核分枝杆菌感染。 进行结核病流行病学调查。 发现患者、协助诊断和鉴别诊断。 选择卡介苗（BCG）接种对象并考核其接种效果。 判断机体细胞免疫状态的一种常用试验。 结核菌素试验适用范围 胸片检查异常的患者 与涂阳肺结核病人密切接触 涂阴病人 需与其他疾病鉴别诊断的病人 结核菌素试验机制 结核菌素反应属于迟发型变态反应（IV)：结核杆菌侵入人体后4—8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应。此时做结核菌素试验即呈阳性反应。 PPD操作方法 1、试验方法分类 皮上划痕法（Pirquet） 软膏粘贴法（Moro） 皮上多刺法（Heaf） 皮内注射法(C.Mantoux) PPD操作方法 2、注射部位和注射方法 选择在左侧前臂掌侧中上部1/3处，一般常用0.1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍生物（PPD）皮内注射，使之形成直径6-10mm的皮丘；若患者结核变态反应强烈如患疱疹性结膜炎，结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎等，宜用1个结核菌素单位的PPD试验，以防局部的过度反应及可能的病灶反应。 （注意：在注射前应询问患者以前曾否做过该试验，如做过应问清时间、部位，以免引起促进反应。） PPD操作方法 3、注射量和皮丘的关系 准确地向皮内注射0.1毫升液体，形成的丘疹直径在6-10mm左右，这个大小程度在儿童较成人小（平均7mm左右），成人女子也略小于男子（9mm与8mm之间）。除受注射深度影响外在个人之间也存在差异，不能把丘疹的大小当成衡量注射量的指标。 PPD操作方法 4、注射的深度 同样注射在皮内，观察其各种深度变化所出现反应的差别，结核菌素反应直径不因深度出现差异。然而深的注射与浅的注射相比，深的注射反应的分散度大。如果过深达皮下程度，结核菌素迅速被吸收出现的反应就小。因此应当十分注意必须做浅层皮内注射。 PPD浓度 结果观察 于试验后48—72小时观察和记录结果，测量时以硬结（横径+纵径/2）大小为主，不以红晕大小作为判断标准。因为硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。但一般情况下硬结和红晕大小一致。 PPD结果判定 阴性(一)：硬结平均直径在5mm以下或无反应者为阴性。 阳性反应(+)：硬结平均直径≥5mm者为阳性。硬结平均直径5mm～9mm为一般阳性；10mm～19mm为中度阳性；≥20mm(儿童≥15mm)或局部出现水疱、坏死及淋巴管炎者为强阳性。 结核菌素试验的临床意义 1、PPD试验阴性的临床意义 （1）未受结核菌感染，非结核病人； （2）已受结核菌感染但处于结核感染早期（4—8周）； （3）老年人； （4）营养不良、HIV感染、尿毒症、恶性肿瘤接受放、化疗者等免疫功能低下者（免疫系统受干扰）； （5）使用肾上腺皮质激素的患者； （6）有发高热的急性传染病（麻疹、猩红热、水痘）或粟粒型肺结核、结核性脑膜炎患者； （7）技术误差或结核菌素失效。 2、PPD试验阳性的临床意义 （1）接种卡介苗后； （2）结核病病人； （3）无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌； （4）婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大； 2、PPD试验阳性的临床意义 （5）强阳性反应者，表示体内有结核菌感染； （6）由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染。由于广泛推行卡介苗接种，结核菌素试验的诊断价值受到一定限制。 （7）技术误差及其他原因引起的假阳性反应。 表1 接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别 影响结核菌素反应强度的因素 1、结素效价与反应强度一般呈正相关，即效价高，硬结直径则大，呈直线上升，硬结直径与结素剂量呈对数上升。 2、如结素效价相同，年龄、性别、感染时间及程度、以前有无反复进行结素试验，甚至于不同种族的个体间均有一定差异。 PPD阳性的处理 积极排除结核病：若PPD强阳性，应积极排除结核病，以免延误治疗。 结核感染的预防性治疗（指南中未提及） 肺结核的诊断 一、临床表现： 1.咳嗽、咳痰二周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 2.发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。 3.结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。 4.如果有干酪性肺炎、肺不张、胸腔积液，则有