中华慈善总会GIPAP项目患者申请表(一期)update20101028.pdf

填 表 说 明 一、申请表内容填写要求如下： 1. 本表为格列卫病人援助项目确定受助人的依据之一，病人应逐栏用钢笔或签字笔正楷 认真填写，字迹清楚，不得涂改，不得空缺 （若没有填写“无”）。凡填写不符合要求 的，中华慈善总会不予以受理。 2. 本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。 3. 本表所需照片应为蓝色背景一寸证件照，且需民政部门在照片上加盖压缝章。 4. 联系电话需按表格要求填写，必须提供至少一个座机号码。如果本人联系电话栏为公 用电话或亲友电话等，一定要注明。第一、第二联系人栏不得空缺，以保证与申请人 联系的畅通。 5. 家庭经济情况栏目一定要据实填写，不得空缺，个人收入应含低保或特困救济金，如 有不实之处，中华慈善总会将拒绝其申请。 6. 当地民政局意见栏目，由申请人自己前往所属民政局（区，县级）办理，民政局意见 栏目中要写明申请人确为享受城市低保户或农村特困户，需加盖民政局公章，及经办 人签字。 7. 患者直系家属含父母，配偶，子女情况，个人收入必须填写，并有相关单位证明盖章。 二、邮寄资料 1. 中华慈善总会格列卫患者援助项目患者经济评估申请表原件（1 份）； 2. 中华慈善总会格列卫患者援助项目受助患者担保书原件（1 份）； 3. 格列卫全球患者援助项目患者知情同意书原件（1 份）； 4. 身份证复印件，需加盖当地派出所户籍章或出具户籍证明 （2 份）； 5. 蓝色背景一寸证件照 1 张 中 华 慈 善 总 会 格列卫病人援助项目 患者经济评估申请表 （一期计划） 患者姓名： 填表日期： 申请声明 本人知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人就如 下申报内容所作的调查及核实。 且本人已知晓任何有关以 下内容的不实或隐瞒申报，将导致本人就该援助项目的申请 得不到批准的后果。 如接受援助后，经查实，有任何申报不实或隐瞒，将取 消援助。在每年不定期抽查中如发现经济状况不符者，也将 取消援助。中华慈善总会将追回援助药品，并保留追究法律 责任的权利。 患者必须在户口所在省注册医疗中心申请援助，每月须 本人亲自到选择的注册医疗中心处进行复诊、开具处方，本 人亲自到指定药品发放处领取援助药品，不可代领药。注册 医疗中心一经选定不可再更改。 申请人签字： (需由患者本人签字) 填表日期： 申请人申请理由个人陈述 申请人签字： 填表说明：本栏目由申请人自行陈述申请理由。 申请人提出的有充分证明的理由将 有助于您申请该项目的援助。 申请人个人履历 申请人签字： 当前单位人事部门证明人签字： 当前单位人事部门证明盖章 填表说明： 本栏目填写申请人学历及详细工作履历，注明单位名称，工作时间，职务（工作履历包括固定工作、 临时工作、个体经营或务农等情况），需现所在单位人事部门盖章，无工作单位的需所在街道办事处 或乡政府盖章。 中华慈善总会格列卫病人援助项目申请人经济状况调查表 姓名 性别 身份证号码： 民族 出生日期 姓名汉语拼音： 照片 （蓝色/白色背景）