417 口腔专科门诊电子病历系统的设计与实现.pdf

口腔专科门诊电子病历系统的设计与实现 ① ② 钟怡 黄艳 ① 四川大学华西口腔医院，610041, 摘 要 门诊电子病历作为医院信息化建设的核心内容，而基于网络的口腔专业电子病历的 研发，对我国口腔疾病预防、医疗技术研究，口腔人才培养等多个领域有极为重大的意义。 医院信息化乃大势所趋，医院未来发展的必要手段。本文则是立足于此，结合笔者自身工作 经验，针对口腔医院特点设计了口腔电子病历系统，包括整体系统框架，数据库设计和功能 模块的实现。 关键词 电子病历 医院信息化 系统框架 数据库设计 功能模块 口腔结构化专业门诊电子病历平台是在口腔医疗行为特殊性和规范性的基础上，构架的 口腔专业数字化病历管理体系。其中涵盖了口腔全科疾病代码，现有临床治疗的治疗方案编 码，治疗项目代码，各种辅助检查的电子申请、存储过程以及检查结果的传输与共享及相关 的查询、统计和分析。针对口腔医疗门诊要求规范、全面的特点，本课题将寻求研发包含： 修复、正畸、口内（牙体、牙周）、口外等全口腔临床科室的电子病历。该电子病历既可以 独立使用又可与医院管理系统配套使用。医师通过使用此病历可短时间内完成一份内容全面， 符合规范的门诊病历，力求电子病历不但内容全面、操作简单，还可以进行各类的数据统计， 为科研的材料搜集节省大量的时间和精力。 1 系统总体描述 在遵从卫生部关于电子病历书写相关规范的前提下，结合我院口腔医疗行为的同时参考 其他医院电力病历建设的成功经验，基于高内聚低耦合的模块化系统建设的原则在原有 HIS 系统中融入口腔专业结构化的电子病历子系统。为提高系统数据的规范性和操作的易用性系 统将采用各种模版、短语及专业词汇等方式来实现数据规范和书写效率。医生或科室病历管 理者可以本科室或个人的实际情况，在符合卫生主管部门的相关规定的前提下和事先预置自 己各种模版、短语及专业词汇等，在编写病历时即可以根据情况选择相应规定的内容从而快 速完成病历的书写。 1.1 口腔医院的医学结构 根据口腔诊疗的特点，设计的电子病历结构，见图 1。其基本架构 是：由病人和牙位作为病历主体，也即是说，一个病历记录由某个患者的某颗牙构成。病人 就诊分为初诊和复诊，在初诊时医生需要完成大部分病历数据，初诊病历记录需要对应于患 者和牙位，而复诊记录则可以是一对多的关系。患者就诊时首先需要了解系统病史，以便判 定是否适应进行牙科治疗，尽量对某些意外的情况避免。医生接诊后，按照现病史、临床检 查、X 线检查、诊断、确定治疗方案的步骤和流程来完成初诊记录。复诊可作为愈后随访的 记录，以便于进行长期的总结和分析。而在复诊时则需要着重了解患者的初诊或上次复诊时 发生的疾病情况目前有无变化，上次诊疗的症状有无消失，前次诊疗是否手术及手术情况等 信息。 图 1 口腔电子病历体系结构 1.2 系统用户角色描述 电子病历系统的用户分为后台管理和前端应用两部份。 1.2.1 后台管理 后台管理的主要应用者是医疗管理人员，其工作内容为定制和管理电子病 历内容模版和数据规范相关的公用基础数据，比如病历模版格式、数据源规范、基础字典及 病历安全（含用户、权限、审计和日志等），并提供数据备份及恢复等高级功能应用，对病 历实现院级总体管理。 1.2.2 前端应用 前端的主要应用者是临床医护人员，当然也包含病历质控管理人员。医护 人员主要是病历的书写、编辑和病历质量自检，从而尽可能提供高质量的电子病历，同时也 可利用系统数据进行电子病历相关的科研活动。 2 系统的总体结构设计 原有信息系统在设计上采用多层构架的思路，将系统分为应用框架、数据持久、业务逻 辑和数据通讯、UI 交互等多层，其中服务端的主要应用为通用应用、系统应用和业务应用 (如图2 所示)。 通用应用提供了系统公共的基础性功能和结构,比如：系统权限、数据安全、操作日志、 审计验证和数据库连接等。 系统应用提供于电子病历相关的具体业务功能，比如数据模型、患者档案、既往病史、 病历模版和诊疗数据的提起等，完成病历各种原始数据的采集。 业务应用提供于电子病历相关辅助医疗数据的接口处理，如 HIS、EMR、PACS 和 LIS 等 系统间数据的共享与交互，使得原有医嘱、检验、检查、手术