左室收缩功能不全要领.pptVIP

表1-9 药物治疗的选择与时机 改善预后 改善症状 NYHA I 继续ACEI治疗，如不能耐受则使 利尿剂减量或停用 用ARBs。心肌梗死后应继续使用 醛固酮拮抗剂和β受体阻滞剂 NYHA ⅡACEI为一线治疗，如不能耐受则使 根据液体潴留情况增 用ARBs 减利尿剂 β受体阻滞剂 心肌梗死后应使用醛固酮拮抗剂 NYHA Ⅲ ACEI加用ARBs，如不能耐受ACEI, 利尿剂加量，如仍有 则单用ARBs 症状，加用地高辛 β受体阻滞剂 加用醛固酮拮抗剂 NYHA Ⅳ 继续使用ACEI/ARBs 增减利尿剂，使用地 β受体阻滞剂 高辛考虑短期使用收 醛固酮拮抗剂 缩期支持疗法 1.无症状的左室收缩功能异常 NYHA I级 开始使用ACEI类药物并逐渐增加至推荐剂量； 加用β受体阻滞剂，特别是在急性MI以后。 1有症状的左室收缩功能异常 NYHA Ⅱ~Ⅳ级 （1）没有液体潴ACEI留：开始使用ACEI类药物并逐渐增加至推荐剂量，加用β受体阻滞剂并逐渐增加至推荐剂量。 （2）有液体潴留：使用利尿剂，联合使用ACEI。当症状缓解后（如液体潴留消失），维持ACEI在最佳剂量治疗，根据患者情况调整利尿剂剂量，开始使用β受体阻滞剂并逐渐增加至推荐剂量。如有低钾血症，加用醛固酮拮抗剂。当心衰由重度改善至中度时，仍应维持强心甙治疗。 对于症状不缓解或是症状恶化的患者考虑加用ARB类药物。 3.心衰症状加重时 对于仍有症状或是症状恶化的患者，考虑加用ARB类 对于最近6个月心衰分级由NYHA Ⅳ级改善到NYHA Ⅲ级的患者或是目前仍有NYHA Ⅳ级的患者，应接受小剂量的螺内酯（每天12.5~50mg）治疗。对于MI后LV功能异常、有心衰表现或是糖尿病患者应服用依普利酮。 常加用强心甙治疗。 增加袢利尿剂用量，联合使用利尿剂（袢利尿剂加噻嗪类）也是有帮助的。 如有左室不同步迹象，考虑进行心脏再同步化治疗。 心脏移植、冠状动脉血运重建、动脉瘤切除术或是瓣膜外科修补术均是作用有限。 4.终末期心衰 终末期心衰 诊断明确、治疗适当后患者仍为NYHA Ⅳ级。 已进行上述治疗措施。 反复考虑进行心脏移植。 短期的收缩期辅助支持治疗仅作为临时方法。 考虑使用主动脉内球囊反搏、心室辅助装置、血液超滤或是透析进行循环支持，但这些方法仅能用于患者长期管理策略的一部分。 对终末期心衰患者考虑使用姑息疗法（麻醉剂）缓解症状。 5.左室射血分数正常的心衰患者的管理 PLVEF心衰患者和舒张功能异常心衰患者的意义是不同的。前者的诊断仅仅包含LVEF正常的证据，而后者需要舒张功能异常的证据。PLVEF或舒张功能异常患者的药物治疗由于对PLVEF或舒张功能异常心衰患者资料有限，以下推荐意见大部分分为推测性的。目前没有明确证据表明原发性舒张功能异常的心衰患者可以从特定的药物治疗中获益。 ACEI可改善心脏舒张，可能通过抗高血压、逆转左室肥厚和纤维化而具有长期效应。 如有体液负荷过重可使用利尿剂，但应注意不要使用前负荷过度降低。 β受体阻滞剂可以用来降低心率，增加舒张功期血液灌注。 维拉帕米类的钙拮抗剂的作用机制同β受体阻滞剂类似。一些研究证实维拉帕米可以改善心肌肥厚患者的心功能。 高剂量的ARB可减少住院率。 体液潴留如有 6.心律失常 必须要识别和改善导致心律失常的主要原因，如使用β受体阻滞剂、ACEI，有可能的话使用醛固酮受体拮抗剂改善心功能，减轻神经-内分泌激活。 （1）室性心律失常：对于室性心律失常患者，使用抗心律失常药物只能纠正患者严重的、有症状的、持续的室性心动过速。胺碘酮是首选药物。关于ICD植入适应证参加ICD使用部分。 （2）心房颤动：对于持续性心房颤动患者可以考虑使用电转复，其成功率取决于房颤的持续时间和左房大小。维持窦性心律抗心律失常药物应仅限于胺碘酮，也可选用多非利特。 β受体阻滞剂、洋地黄或两者联合应用来控制心室率。对于PLVEF患者，可考虑使用维拉帕米。对于持续性房颤，除非有禁忌证，均应考虑使用华法林行抗凝治疗。