难治性肾病发病机制及治疗进展.pptVIP

免疫抑制剂：环孢霉素（CsA） 初始剂量5 mg/kg.d或150 mg/ (m2 ·d)，每12小时1次，建议诱导期6个月 于服药后1～2周末查CsA药物浓度，如CsA浓度低可考虑首先加用钙通道阻滞剂；或增加环孢素的剂量，调整至有效血浓度为100～200μg/L，100μg/L时应增加CsA的剂量1 mg/ ( kg ·d)，200μg/ L时减少CsA的剂量0.5～1 mg/ ( kg ·d) 因进食、脂肪食物影响该药的吸收，空腹服药平均血浓度几乎是进食时的两倍。因此，要求在进食前1ｈ或进食后2～3ｈ服药 血脂过高时同样影响药物与受体结合发挥作用，如高脂血症患者治疗１～２个月以上临床症状与体征未改善时，可考虑加用3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMA-CoA)还原酶抑制剂如他汀类药物降低血脂水平。 诱导缓解阶段： 难治性肾病治疗 免疫抑制剂：环孢霉素（CsA） 巩固治疗阶段： 此阶段的血浓度30μg/ L时可维持其缓解 严格监测毒副作用，即服用环孢素期间在诱导缓解阶段每1个月查1次肝肾功能与血常规，巩固维持阶段每3个月查1次肝肾功能与血常规 每3个月查肾小管功能如NAG酶、C3、α2巨球蛋白，尿蛋白电泳等，如血肌酐上升超过原来水平的30%或伴有肾小管功能异常时，则应将剂量减少25%～50%或停药 减量或停药过程中肾病复发, 可再次增加剂量或恢复到原剂量。如连续使用CsA 3个月无效即认为CsA耐药, 则应停用 。 进入维持巩固治疗阶段，每3月减25％，减至1mg/kg.d时维持6～12月 难治性肾病治疗 免疫抑制剂：他克莫司（FK506） 是一种高效免疫抑制剂，此药用于移植病例，近年来有试用于RNS者 初始剂量0.1 mg/kg.d，每12小时1次，有效血浓度维持在5-10 ng/ml，诱导期建议6个月，而后逐渐减量维持，每3个月减总量的25%，总疗程6～24个月 服药注意事项、监测与调节药物浓度要求及减量的方法同CsA 减量或停药过程中肾病复发, 可再次增加剂量或应用原剂量；如连续使用他克莫斯6个月无效即认为他克莫斯耐药 难治性肾病治疗 免疫抑制剂：霉酚酸酯（MMF） 本药活性成分为霉酚酸，是次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH）的抑制剂，可选择性抑制T、B淋巴细胞DNA合成而发挥免疫抑制作用。 1998年Briggs首次将其用于成人肾小球疾病的治疗，取得了良好的疗效，现广泛应用于RNS的治疗 用法：初始剂量为20-40 mg/kg.d 或1000-1200 mg/m2，MMF的血药谷浓度在2.5～4 mg/L之间其效应才能表现出来，建议诱导期6个月；而后每3～6个月减少10 mg/(kg·d)维持治疗，总疗程6～24月 如连续使用MMF 6个月无效即认为MMF耐药 难治性肾病治疗 免疫抑制剂：雷公藤多甙 双倍剂量：雷公藤多甙2mg/kg.d，分三次口服，持续服用4周（不宜超过1个月），减半量(1mg/kg.d)维持2个月，再减为隔日晨起顿服3月，剂量为减量前两日量的一半(1mg/kg.qod)，除非病情确有需要，再维持3～6月，无复发即可停药。但应避免青春期用药，推荐使用双倍剂量雷公藤多甙。 单倍剂量:雷公藤多甙1mg/kg.d，分三次口服，连续服用3个月，减半量(1mg/kg.qod)隔日晨起顿服维持3月，除非病情确有需要，再维持3～6月，无复发即可停药。 难治性肾病治疗 免疫抑制剂：利妥昔单抗（Rituximab） 利妥昔单抗是一种人鼠嵌合性单克隆抗体，特异性地与跨膜抗原CD20结合 CD20抗原位于前B和成熟B淋巴细胞的表面，而造血干细胞、正常浆细胞或其它正常组织不表达CD20。 抗原抗体结合后，启动介导B细胞溶解的免疫反应，B细胞溶解的可能机制包括：补体依赖的细胞毒作用（CDC），抗体依赖细胞的细胞毒作用（ADCC） 利妥昔单抗对SRNS – FSGS有效（375 mg/m2，单次静脉滴注，复发可静注第2次或每周1次，连续使用4次） 难治性肾病治疗 国内外学者仍将环磷酰胺（CTX）作为SRNS的首选药物，尤其对于SRNS-MCNS患儿更有效，静脉CTX 冲击的完全缓解率可达82. 4 %；口服CTX 8～12 周的治疗， SRNS - MCNS 患儿缓解率70 %，静脉CTX冲击治疗较口服效果更优 环孢素（CsA）在SRNS-MCNS 的应用, 其完全缓解率约50 %。SRNS – MCNS对常规剂量的皮质激素不敏感，但甲基泼尼松龙冲击治疗可能有效 免疫抑制剂的选择：MCNS 循证医学证据 儿童原发性肾病综合征诊断和治疗指南，2008，西安 FSGS 不是一种单一的疾病，而是一个由各种病因引起的临床病理诊断，是导致儿童慢性肾功能衰竭的最主要的病理类型，约25 %～30 %的FSGS 儿童在