山西省三级综合医院评审标准解读课件.ppt

（一）创建“三甲”医院，必须全员参与；认真学习标准、深刻理解标准、准确掌握标准、全面落实标准；组织自查自评，制定整改措施；强化缺啥补啥，层级分工负责，建立奖惩机制 （二）抓好“三基” “三严”培训与考核。 （三）按照住院患者个案追踪的评价路径及涉及标准的范围，定期开展多学科参与的病历讨论 （四）加强对医疗卫生法律、法规和规章制度等知识的学习 （五）加强临床合理用药 （六）严格遵守病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 （七）执行新财会制度，规范财务管理；建立员工岗位职责，完善绩效激励机制 （八）加强医院信息化建设 （八）急诊管理与持续改进 评审标准 评审要点 4．8．4．3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 （★） 【Ｃ】 1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 2．有明确的会诊时限规定。 3．相关科室与人员均能知晓与遵循。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。 （九）重症医学科管理与持续改进 评审标准 评审要点 4．9．1 重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★） 4．9．1．1 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 【Ｃ】 1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。 2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．重症医学科每床使用面积不少于 15 平方米，床间距大于 ，最少配备一个单间。 2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。 评审标准 评审要点 4．9．1．2 重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 【Ｃ】 1.重症医学床位占医院总床位的比例 2%～5%。 2.医师人数与床位数之比不低于 0．8∶1， 护士人数与床位数之比不低于 2.5～3∶1。 3.保持适宜的床位使用率，每天至少应保留 l 张空床以备应急使用。 4.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．重症医学床位占医院总床位的比例大于 5%且小于 8%. 2．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。 3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．重症医学床位占医院总床位的比例达到 8%。 2．科主任具有主任医师资格。 评审标准 评审要点 4．9．2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 4．9．2．1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★） 【Ｃ】 1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。 5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室内有定期质量评价。 2．主管部门履行监管职责。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．转入转出患者与标准的符合率≥90%. 2．抗菌药物合理使用率≥90%. 3．疾病严重程度评估率达 100%. （十五）药事和药物使用管理与持续改进 评审标准 评审要点 4．15．5 医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 4．15．5．1 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★） 【Ｃ】 1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。 2．召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。 3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。 4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。 2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和