下肢静脉瓣膜功能不全的治疗方式.docVIP

　　1)保守治疗 　　下肢深静脉瓣膜功能不全的最初症状主要是下肢肿胀不适，保守治疗可采用抬高患肢、局部按摩理疗和穿弹力袜等方法。治疗用的弹力袜是根据人体下肢压力梯度特制的，此种弹力袜在踝部的压力控制在30~40mmHg，一般选用膝下长度即能达到很好的减轻肿胀的效果。另外，应嘱咐病人避免长久站立，在休息时尽量搁腿而坐，睡眠时下肢也应适当抬高。定期轻柔按摩患肢也有减轻下肢肿胀和疼痛的作用。 　　2)手术治疗 　　深静脉瓣膜功能不全的原因很多，但导致的结果主要就是深静脉逆流。Kistener认为，股浅静脉内最高位置的一对瓣膜是下肢深静脉中最坚韧的瓣膜，能承受近侧静脉主干中血柱的重力作用，并且能阻挡由股深静脉汇入股总静脉内的血液倒流，在保持下肢深静脉正常的血流动力学方面作用巨大。只要能够设法维持这一对瓣膜的单向开放功能，就能防止和治疗下肢深静脉瓣膜功能不全。此外，犹如小腿静脉门户的腘静脉瓣膜，它担负着分段阻止血液逆流的作用。如果没有腘静脉瓣膜的屏障作用，大量的返流血液将直接导致腓肠肌细胞受损。因此，深静脉瓣膜成形手术的主要部位是股浅静脉的第一对瓣膜和腘静脉瓣膜，手术治疗目的就是恢复瓣膜功能，控制逆流。目前常用的手术方法有，直接瓣膜成形术、间接瓣膜成形术、瓣膜置换术和肌攀代瓣膜术等。 　　1. 直接瓣膜成形术 　　直接瓣膜成形术于1968年由Kistiner首先提出。其理论基础在于修复过于冗长折叠的瓣叶游离缘，回复原有的挺直状态，重建瓣膜的关闭功能。直接瓣膜成形术需切开静脉，直视下修复瓣膜。术中阻断静脉前应注射肝素(1mg/kg)，Harvey实验证实瓣膜功能存有逆流后，沿静脉纵轴切开瓣膜的会合部，避免损伤游离的瓣叶。用5-0 Prolene缝线在瓣膜会合部缝合脱垂的瓣叶游离缘，拉紧缝线后见瓣叶出现一定的张力，用肝素盐水冲洗后可见瓣叶张开呈现规则的弧形。术后Kistiner建议用肝素抗凝2周，然后口服抗凝药2个月。纵形切开静脉有时可能损伤瓣叶固着缘，为此 Raju和Frederick推荐采用在瓣膜缘上横形切开的手术方法。而Sottiurai认为可以先横形切开静脉，在辨明瓣膜会合部后再纵形切开静脉管壁，整个切口呈“T”形，其优点在于可以更加方便进行瓣膜成形手术。 　　由于直视下瓣膜成形术需切开管壁暴露瓣膜，术中易致瓣叶损伤，术后也有血栓形成的潜在危险。1990年，Kistner又提出并施行了非直视下静脉壁外瓣膜成形术。该术式在静脉瓣膜汇合部位处从静脉壁外缩缝瓣叶，矫正下垂瓣叶的松弛状态，因而可以避免切开静脉壁。但该手术操作具有很大的盲目性，难以保证理想的手术效果。1995年日本Hoshino用血管镜直视检查股浅静脉瓣膜功能不全，根据瓣膜形态学改变将之归纳为三种不同类型，并分别采用针对性的血管壁外瓣膜成形术。 I型为瓣尖延长或萎缩，以5-O Prolene缝线围绕瓣窦，全周缝缩瓣窦的宽径;II型为瓣膜扩大并伴有瓣尖汇合部增宽，手术用大腿筋膜或静脉袖套包裹瓣膜一周，缩小静脉腔;III型为瓣尖破坏或畸形，以聚丙烯缝线，从静脉壁外缝合瓣尖缘和瓣膜汇合部。Hoshino 1997年报道145例血管镜下血管壁外瓣膜成形术，随访2-4年，91%得到满意的临床疗效。 　　直接瓣膜成形术固然可以获得比较确切的瓣膜重建效果，但是该手术方法需要比较高的手术技巧，体形肥胖者静脉瓣暴露可能较为困难，小口径静脉、术后静脉血栓形成以及技术因素都可能对手术效果产生影响。 　　2. 间接瓣膜成形术 　　1972年，Hallberg报道用涤纶补片环形包裹扩大的瓣窦，使瓣窦直径缩小，从而改善瓣膜对合关闭功能。该方法在临床上取得了令人满意的治疗效果，病人溃疡愈合，肢体功能改善。1986年，国内张柏根等通过大量的静脉造影分析，认为瓣窦缘下的静脉管壁扩张亦可造成瓣膜关闭功能不全，这种因管壁扩张导致的瓣膜关闭功能不全区分于瓣窦扩张引起的瓣膜关闭不全，称之为相对性瓣膜关闭功能不全，在此理论基础设计了股浅静脉瓣环下 2mm处环形缩窄静脉管腔1/3的环缝缩窄手术，意在恢复瓣膜窦宽度明显大于瓣窦远心侧静脉宽度的正常解剖状态，从而使瓣膜功能得到恢复。1993年张柏根报道随访63例(67侧肢体)，术后3年以上溃疡未愈或复发仅为4.5%。自体静脉和阔筋膜作为环缩材料存在可能变性和疤痕挛缩的问题，由此可导致环包静脉狭窄甚至血栓形成。针对这一情况，作者从98年开始采用聚四氟乙烯膨体作为环缩材料，并在99年采用Gore公司的静脉外支撑(external venous support, EVS)进行瓣膜重建，两种手术方法都获得了满意的效果。值得一提的是EVS作为一种新的瓣膜成形材料(其复合材料中包含有镍钛框架)，能使包被的静脉变成椭圆形，从而恢复瓣膜的闭和功能。从已随访的10多位病人中发现，静脉都保持通畅