肺栓塞防治策略(2011.9.4济南).pptVIP

肺血栓栓塞症防治策略 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支而引起的疾病。 不同人群DVT的发生率 疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 60-80% 综合ICU 10-80% 有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%。 最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。 ①心电图改变　 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞； ②动脉血气分析　PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大； ④胸部X线检查　典型征象：以胸膜为基底的凸面朝向肺门的圆形致密影； ⑤放射性核素肺通气/灌注扫描　敏感性及特异性均85%，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损； ⑦超声心动图能直接或间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90%； ⑨CT　确诊率为14%～44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性； 大面积PTE SBP＜90mmHg 或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。 非大面积PTE 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm；RV横径/LV横径＞1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s 右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑ 有活动性内出血 10、出血性疾病 可以单独应用或作为溶栓的后续治疗。治疗前应测定部分凝血活酶时间(APTT)，注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。 PTE的治疗 抗凝的时机 疑诊PTE时，即开始抗凝 溶栓治疗结束后，APTT降至正常上限的2倍时加用抗凝药物 抗凝药物 低分子肝素（LMWH）、普通肝素（ LDH） 、华法林 PTE的治疗 LDH的推荐用法 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/(kg.h)持续静滴； 皮下：2000～5000IU，继250IU/(kg.12h)。 监测指标 APTT 有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml 副反应 出血、血小板减少 PTE的治疗 华法林 使用方法：LMWH开始应用的第1-3d加用 LDH达有效治疗水平后加用 初始剂量3-5mg/d，依INR调节 与LDH/LMWH重叠至少4-5d INR连续2天达2.0-3.0后停用LDH/LMWH 监测方法：INR=2 持续应用时间：视致栓原因。通常＞3～6个月 用导管碎解、抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶栓。一般用于不能溶栓、抗凝或溶栓治疗无效者。 可防止下肢DVT脱落或再次脱落导致PTE，但需长期抗凝。 8、1个月内的神经外科或眼科手术 11、血小板计数降低 13、妊娠 7、严重肝肾功能不全 9、糠尿病出血性视网膜病变 12、近期曾行心肺复苏 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259 溶栓相对禁忌证 3、抗凝治疗 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001