粒细胞缺乏合并感染的处理.pptVIP

病例讨论 ——多汗1年，心悸8月，发热10天 血液内科 病例特点 老年女性，急性起病； 主要症状及院外治疗经过 多汗、心悸，外院诊断“甲亢” 外院服用他巴唑约2周后出现白细胞减少伴感染；治疗后感染控制，白细胞恢复正常 再次于我院门诊服用他巴唑后，出现粒缺,伴高热 病例特点 体检： T39℃，P132次/分，急性面容，咽后壁充血，牙龈肿胀，双甲状腺Ⅰ度肿大，可闻及血管杂音 实验室检查 FT3 ↑ 、FT4 ↑ 、TSH ↓；甲状腺吸碘率：2h 72.1％，24h 79.7％ 多次血常规：N0.5×109/L，Hb、PLT基本正常 骨穿： 胸片：左舌叶炎症； 诊断明确！ 肺部感染、牙龈炎 粒细胞缺乏症 Graves病 问 题 患者是否可避免本次高热发病入院？有何经验教训？ 此次入院后处理是否得当？ 粒细胞缺乏 中性粒细胞减少： ANC 2.0 × 109/L 中性粒细胞缺乏： ANC 0.5 × 109/L 粒细胞缺乏的原因 药物 在临床上最为常见 感染 伤寒、败血症、 急性粟粒型结核、急性病毒性肝炎、AIDS、登革热等 自身免疫性疾病 SLE、类风湿关节炎 、 Graves病 骨髓异常细胞浸润 急性白血病、MDS、恶性组织细胞病 引起粒细胞缺乏症的药物 细胞毒类药物 剂量依赖性 抑制骨髓各系，常伴其他两系细胞的减少 用药后5～12d 后出现粒缺，1周左右为抑制高峰 氮芥、阿糖胞苷、阿霉素等 免疫反应引起粒细胞缺乏的药物 粒细胞选择性缺乏，超敏反应 与用药剂量无关，只出现于少数患者 多数于用药2～3 周内起病，短者数小时 解热镇痛药 、抗生素、抗甲状腺药（他巴唑、丙基硫氧嘧啶）、抗癫痫药、H2 受体阻滞剂、降糖药 服用此类药物时应注意！ 定时进行血常规检查，以便及时诊断和治疗 一旦发生粒细胞减少，立即停用可疑药物 劝告患者严格避免再次服用同种药物，并制作警告卡片，以示今后的医务人员倍加注意 粒缺合并感染 感染发生率 ANC0.1×109/L时，感染发生率24%～60% 持续7天以上，感染发生率100％ 死亡率： 治疗恰当组 27.5% 治疗不足组 91.2% Bodey GP, Rolston KV. J InfectChemother, 2001, 7(1):1-9. 粒缺合并感染的处理 迅速全面体检，寻找感染部位 牙齿与牙周 咽喉 胸部检查 会阴与肛周 皮肤病变 穿刺部位（如：骨髓、血管） 眼(包括眼底) 甲周组织 留取病原学证据 咽拭纸、口腔牙龈、肛门分泌物； 血培养 导管穿刺部位 大便培养； 尿常规，小便培养； 胸部X光检查 必要时: 活检、CT or MRI 粒缺合并感染的经验治疗 初始经验用药很重要！ 起病急、病情发展快，有效治疗时间短 延迟给药病死率高 推测可能的致病菌 专科特点 感染的部位 发热的特点 全国、当地病房细菌学监测资料 中山一院2005年前6位革兰阴性杆菌排名 铜绿假单胞菌（R％，n=148株） 联合用药举例 碳青霉烯类（泰能、美平）+氨基糖苷类（G-感染）或万古霉素（G+感染） 特治星+氨基糖苷类（G-感染）或万古霉素（G+感染） 头孢三或四代 + 氨基糖苷类或万古霉素 用药观察（有效者） 广谱抗生素治疗3～5天无效, 或有效后又发热，应经验性抗真菌治疗！ 粒缺合并感染的支持治疗 粒细胞刺激因子 5ug/Kg.d，皮下注射 丙种球蛋白 10g/d 维持水、电解质平衡 本例患者 检查：详细体检，尿、粪常规，咽试子、大便培养、胸片 治疗：泰能、爱大、稳可信、斯皮仁诺；惠尔血、格拉；丙种球蛋白 ——入院后治疗及时、合理！ 小 结 详细追问病史，并重视病人的主述非常重要！ 粒缺合并感染属于内科急症，合理、及时的治疗非常重要！ * 迅速全面体检，寻找感染部位 留取病原学证据 同时立即开始经验性抗感染治疗！ 总计 icu med sur Sheet1 Chart4 代码 细菌 # 菌株 (%) # 病人 未知 eme ho icu med N neo obg oth out ped sur wg 中一 aeh Aeromonas hydrophila eam Enterobacter amnigenus yen Yersinia enterocolitica sma Serratia marcescens cvi Chromobacterium violaceum pst Providencia stuartii shd Shigella sonnei spf Shewanella