ICU患者养治疗选择策略.ppt

3.胃肠道性并发症 胃潴留、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、肠坏死等 营养治疗的监测 1.一般监测 2.代谢监测 3.营养相关指标 4.器官功能损害监测 5.肠内营养耐受性监测 营养治疗的监测 1.一般监测 血常规：营养支持前及每周测定1次，血红蛋白、淋巴细胞计数 脏器功能评价：肝肾功能，肝酶、胆红素、肌酐、BUN，营养支持前及营养支持期间每周1-2次，评价器官功能状态以及共给营养素的代谢效果和代谢能力 血气分析：酸中毒是应先纠正酸中毒在给予营养支持， 营养治疗的监测 2.代谢监测 液体平衡状态：每日评估，确定每日营养处方的容量，应参照前一日的液体平衡情况 电解质：营养支持初期（3d）用每日监测，以后每周1-2次。确定外源性补充的电解质是否恰当和充分，纠正以往不平衡和维持营养治疗期间的生理平衡。 血糖：每日动态监测血糖水平 血脂检测：营养支持前及营养支持期间每周1-2次，任何时候发生高脂血症，则应暂停或减少外源性脂肪的补充。 血Cr和BUN：肾功能减退和受损的患者排氮能力受损，超负荷蛋白或氨基酸补充可导致和加重氮质血症，因此要加强监测 营养治疗的监测 3.营养相关指标 血浆蛋白：血清清蛋白，代表体内较恒定的蛋白质含量，半衰期长（20天），不能用于营养评估；前清蛋白和转铁蛋白，半衰期短（分别为2天和8天），可以用于营养评估 24h尿氮与氮平衡测定：机体代谢产生的氮85-90%以尿素氮形式由尿排出，收集24小时尿液测定氮排泄量，能过在一定程度反应机体蛋白质分解代谢状态；除浓缩的，尿中其他含氮物质约2g/d，粪便及皮肤排出氮量约2g/d。 24小时氮排出量=24小时尿素氮+2g+2g 氮平衡：每日入氮与排氮量之差，动态测定有助于了解机体代谢状态与蛋白质分解量、调整蛋白质与营养补充。 摄入氮量：24小时静脉入氨基酸的总含氮量+肠道摄入氮量 每日蛋白的丢失g=24小时氮总丢失量x6.25 氮平衡测定的结果3种：总平衡，正氮平衡，负氮平衡 营养治疗的监测 4.器官功能损害监测 肝功能检测：长时间TPN后患者可出现肝酶升高，多在PN2周以后发生 至少每周检测一次。 超声检测：胆囊炎，胆汁淤积 营养治疗的监测 5.肠内营养耐受性监测 胃残余量测定：在EN时常规监测胃或肠内残留量，胃内潴留量200-500ml、小肠内残留量200ml应减量或停用。 肠鸣音与排便：肠内营养期间监测肠鸣音的变化和腹胀腹泻情况，对于评价胃肠动力和对肠道喂养耐受性评价具有价值。 ICU患者肠内营养的选择策略总结 营养不良在ICU患者中常见，进行营养风险筛查，及早开展营养支持 优先选择肠内营养，以更好的实现补充营养的同时，维持肠道、免疫、内分泌等生理功能 提倡联合营养的概念，及在肠内营养供给不足或不耐受肠内营养时，给予静脉营养 提倡序贯营养治疗，限制应激反应期能量的供给量 应根据重症患者不同的特点，选择合适的营养治疗途径途径 强化胰岛素治疗是实现重症患者安全有效的营养支持的必要策略 除营养底物的补充外，还应重视营养素的药理作用 * 早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：死亡风险 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. Carr 延迟肠内营养 风险基线=1 早期肠内营养比延迟 肠内营养风险降低幅度 N=28 (0.01-7.54) 早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低 Beier Heslin Hartsell Stewart 荟萃后 N=60 (0.01-2.53) N=197 ( 0.12-3.94) N=58 ( 0.01-7.86) N=80 ( 0.01-7.95) N=423 ( 0.18-1.29) 早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：任何感染 早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养 任何感染 HR=0.72 95%CI: 0.54-0.98 利于早期肠内营养 利于延迟肠内营养 28% 感染类型 风险改变 95%CI 伤口感染 ?29% 0.44-1.17 肺炎 ?27% 0.33-1.59 腹腔内脓肿 ?13% 0.31-2.42 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. 早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：吻合开裂 作者 风险改变 95%CI Sagar ?67% 0.01-7.58 Reissman ?66% 0.01-8.16 Beier ?50% 0.10-2.53 Ortiz ?50% 0.09-2.67 Heslin ?24% 0.17-3.30 Hartsell ?67% 0.01-7.86 Watters ?73% 0.03-2.12 Combined ?47% 0.26-1.08 早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养 Lewis SJ et al, BMJ