第二章 原发性甲状旁腺功能亢进.pptVIP

第二节 原发性甲状旁腺功能亢进 原发性甲状旁腺功能亢进--- primary hyperparathyroidism 是一种可经手术治愈的疾病，国内并不常见，但欧美等国家并不少见。 ** 解剖及生理概要 甲状旁腺紧密附于甲状腺左右二叶背面，数目不定，一般为4枚。呈卵圆形或扁平形，外观呈黄、红或棕红色，平均重量每枚35-40mg。 从甲状旁腺独特的胚胎发育情况看，甲状旁腺的分布十分广泛。 上甲状旁腺多数位于以喉返神经与甲状腺下动脉交叉上方1cm处为中心、直径2cm的一个圆形区域内(约占80％)。 下甲状旁腺有60％位于甲状腺下、后、侧方，其余可位于甲状腺前面，或与胸腺紧密联系，或位于纵隔(图25-4)。 甲状旁腺分泌甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)，其主要靶器官为骨和肾，对肠道也有间接作用。 PTH的生理功能是凋节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，它促进破骨细胞的作用，使骨钙(磷酸钙)溶解释放人血，致血钙和血磷浓度升高。当其血中浓度超过肾阈时，便经尿排出，导致高尿钙和高尿磷(图25-5)。 PTH同时能抑制肾小管对磷的回收，使尿磷增加、血磷降低。 因此当发生甲状旁腺功能亢进时，可出现高血钙、高尿钙和低血磷。 PTH不受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存在反馈关系，血钙过低可刺激PTH释放；反之，血钙过高则抑制PTH释放。 **病理 原发性甲状旁腺功能亢进包括腺瘤、增生及腺癌。 甲状旁腺腺瘤(parathyroid adenoma)中单发腺瘤约占80％，多发性约1％～5％； 甲状旁腺增生(parathyroid hyperplasia)约占12％，4枚腺体均受累；腺癌仅占1％～2％。 **临床表现 原发性甲状旁腺功能亢进包括无症状型及症状型两类。无症状型病例可仅有骨质疏松等非特异性症状，常在普查时因血钙增高而被确诊。 我国目前以症状型原发性甲状旁腺功能亢进多见。按其症状可分为三型： I型最为多见，以骨病为主，也称骨型。病人骨痛，易于发生骨折。骨膜下骨质吸收是本病特点，最常见于中指桡侧或锁骨外l／3处。 Ⅱ型以肾结石为主，故称肾型。在尿路结石病患者中，甲状旁腺腺瘤者约为3％，病人在长期高血钙后，逐渐发生氮质血症。 Ⅲ型为兼有上述两型的特点，表现有骨骼改变及尿路结石。 其他症状可有消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛。 ** 诊断 主要根据临床表现，结合实验室检查、定位检查来确定诊断。①血钙测定：是发现甲状旁腺功能亢进的首要指标，正常人的血钙值一般为2.1～2.5mmol／L，甲状旁腺功能亢进3.0mmol／L；②血磷值0.65～0.97mmol／L； ③甲状旁腺素(PTH)测定值升高； ④原发性甲状旁腺功能亢进时，尿中环腺苷酸(cAMP)排出量明显增高。 对可疑病例，可作B超、核素扫描或CT检查，主要帮助定位，也有定性价值。 ** 治疗: 主要采用手术治疗。术中B超可帮助定位；术中冰冻切片检查有助于定性诊断。 ①甲状旁腺腺瘤：原则是切除腺瘤，对早期病例效果良好。病程长并有肾功能损害的病例，切除腺瘤后可终止甲状旁腺功能亢进的继续损害，但对已有肾功能损害，若属严重者，疗效较差。 ②甲状旁腺增生：有两种手术方法，一是作甲状旁腺次全切除，即切除3.5枚腺体，保留1／2枚腺体。另一种方法是切除所有4枚甲状旁腺，同时作甲状旁腺自体移植，并冻存部分腺体，以备必要时应用。 ③甲状旁腺癌：应作整块切除，且应包括一定范围的周围正常组织。 ** 手术并发症及术后处理 并发症很少，偶尔可发生胰腺炎，原因尚不清楚。 探查广泛，且操作不慎时可损伤喉返神经。术后24～48小时内血清钙会明显下降，病人会感到面部、口周或肢端发麻，严重者 可发生手足抽搐. 静脉注射10％葡萄糖酸钙溶液，剂量视低血钙症状而定。一般在术后3-4天后恢复正常。术后出现血清钙下降，往往表示手术成功，