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肝门部胆管癌：当今治疗方式 Hilar Cholangiocarcinoma: Current Management. Annals of Surgery • Volume 250, Number 2, August 2009 哈尔滨医科大学 姜洪池 背 景 肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总 管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并 不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋 势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部 关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以 攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的外科治疗也备 受关注。 狭路相逢 肝门胆管癌切除率低、手术风险大、并发症多、远期疗效差，至今依然对外科医师的挑战。 勇者胜 内 容 1.临床特征 2.术前评估 3.术前处理 4.手术 5.结论 临床特征 　　形态学分型： 乳头状癌与浸润型癌 结节型癌 硬化型癌 组织学类型：绝大多数为腺癌(90%)，包括高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌，未分化癌等。 肝门部胆管癌的病理学分型 肝门部胆管癌的扩散模式特点 ①胆管的透壁性浸润和向胆管周围组织及邻近组织的放射状扩散。 ②在胆管粘膜下层沿胆管纵向扩散。 肝门部胆管癌淋巴结转移 肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患者中有 30%~50%发现淋巴转移。 1、胆总管旁淋巴结（42.7%） 2、门静脉旁（30.9%） 3、肝总动脉旁（27.3%） 4、胰头十二指肠后（14.5%） 临床特征 肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战： 高度侵袭性 特殊的解剖部位 难以获得根治性切除 术前评估 术前评估包括疾病的诊断、肿瘤分期以及可切除性的评估等，客观准确的术前评估是制定治疗方案、判断预后的基础。先进的影像学技术，是我们的“眼睛”。 诊 断 肝门部胆管癌 临床表现：进行性加重的无痛性黄疸等 影像学检查：MRCP、ERCP、B超、CT、PET-CT等 肿瘤标志物:胆管癌相关抗原(CCRA) 、CEA等 病理检查：胆汁脱落细胞、刷取细胞检查 、或组织检查等 HCC分期 原发肿瘤（T） T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于胆道；T2 肿瘤侵犯超出胆管壁；T3 肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和（或）同侧的门静脉分支（右或左）或肝动脉分支（右或左）；T4 肿瘤侵犯下列任一项：门静脉主干或双侧分支、肝总动脉，或其他邻近结构如：结肠、胃、十二指肠或腹壁； 区域淋巴结（N） N0 无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移； 远处转移（M） M0 无远处转移；M1 发生远处转移 0期 Tis N0 M0 ⅠA期 T1 N0 M0 ⅠB期 T2 N0 M0 ⅡA期 T3 N0 M0 ⅡB期 T1、T2或T3 N1 M0 Ⅲ期 T4 任何N M0 Ⅳ期 任何T 任何N M1 摘自美国癌症联合会，AJCC癌症分期手册，第六版。 Bismuth-Corlette 分型 Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。 肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累 Jarnagin-Blumgart 临床T分期 分期 标 准 T1期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 T2期