全麻拔管后CO2蓄积v20.pptxVIP

全麻拔管后CO2蓄积1例 病史及诊断 男，67岁 自诉偶有头晕；多年吸烟史；咳嗽、咳痰多年 胸片：双侧肋膈角胸膜增厚、粘连 诊断：1.脊髓型颈椎病 2.TIA 俯卧位行“颈椎椎板双开门式椎管成形术” 手术时间约2小时 麻醉诱导 Propofol TCI 4ug/ml Cisatracurium 16mg Fentanyl 150ug 麻醉维持 Propofol TCI 2.5ug/ml Remifentanil 0.2ug/kg/min 术中用药（诱导后）：地佐辛 12mg 凯纷100mg 帕洛诺司琼0.25mg 拔管 手术结束后予新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗 有自主呼吸：潮气量700ml，频率8次/分 意识未恢复 口咽部吸痰（气管插管内未吸痰）后拔除气管插管 拔出后可见气管插管末端较多黄色粘稠痰液 送PACU 术后苏醒延迟 送PACU一小时意识未恢复 烦躁不安 芬太尼30ug iv 数次效果不佳 检查双侧瞳孔对称散大，直径约5mm，对光反射迟钝 如何处理？ 动脉血气: PH 7.15 pCO2 80mmHg pO2 118mmHg FiO2 60% 如何处理？ 重新气管插管，呼吸机辅助呼吸 神经外科医生会诊，建议行头部CT或MR 患者再次出现躁动 再次动脉血气： PH 7.24 pCO2 64mmHg pO2 68mmHg FiO2 60% 考虑患者烦躁时四肢肌力无减弱，暂排除脑血管意外，未送MR 入PACU6小时后 患者意识恢复 双侧瞳孔对称，直径3.5mm 动脉血气: PH 7.33 pCO2 55mmHg pO2 179mmHg FiO2 60% CO2蓄积 酸碱平衡—呼吸性酸中毒 中枢神经系统—肺性脑病：早期表现为头痛、头晕、烦躁不安、幻觉、精神错乱；当PaCO2达到80mmHg以上时，大脑皮层抑制，转为表情淡漠、嗜睡、意识不清、昏迷。 呼吸系统—一定范围内PaCO2升高产生兴奋呼吸效应。 PaCO2在100mmHg左右兴奋呼吸效应最强，继续升高兴奋效应降低，极高水平时呼吸被抑制。《米勒麻醉学》 循环系统—高碳酸血症可以直接抑制心肌细胞和血管平滑肌细胞，同时可引起交感肾上腺系统兴奋（早期高血压、心动过速） 《米勒麻醉学》 经验教训 术前肺功能评估 术中PEEP预防肺不张 拔管前吸痰、胀肺 避免过早拔管 选择短效阿片类药物 更好的处理方法：送复苏室待患者清醒再拔管 术后通气不足常见原因 急性、慢性肺疾病 中枢性呼吸抑制—阿片类镇痛药常见 手术影响呼吸肌功能—上腹部手术患者手术当日肺活量降低可达60% 神经肌肉阻断药未完全逆转—肾功能不全、增强肌松作用药物、高镁血症、低温 其它：肥胖、胃扩张、衣服过紧、身体模具 《米勒麻醉学》 Spieth et al. Chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Spieth et al. Chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Spieth et al. Chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Spieth et al. Chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Anaesthesiol. 2012 谢谢！