术后疼痛治疗教学.ppt

术后疼痛治疗 柯丹 术后疼痛治疗的现状 75%-85%的术后病人可能经历不同程度的疼痛，临床上，术后疼痛是令人恐慌且最常见的疼痛之一。对于某些病人来说，术后疼痛可能是他们一生中可能经历的最严重的疼痛。但对术后痛及术后镇痛，社会公众乃至医务界自身并未达成共识，即使有共识，程度上的差异巨大。存在着传统与现代在观念乃至镇痛技术上的巨大不同。 观念分歧 传统观念 认为“术后疼痛不可避免”，所谓“开刀哪有不痛的” 痛后治疗 现代观念： 从伦理及人道主义角度考虑，应该倡导进行有效的术后镇痛。减轻病人痛苦是疼痛治疗最主要、无可置疑的目的，目前有观点认为：”缓解疼痛是基本人权 。临床医生应该了解每一种镇痛治疗方法的利弊，并运用其临床经验和专业知识进行取舍，以满足不同病人术后镇痛的个体化需求。 超前镇痛：是指在脊髓发生疼痛传递之前开始镇痛。 技术分歧 传统技术 按需间断肌注哌替啶或吗啡等镇痛药物。 现代技术： 指尽可能完善地控制术后疼痛，包括：术前准备、病人参与镇痛方法的选择、常规疼痛评估、使用新型的镇痛装置和技术如病人自控镇痛（PCA）、硬膜外镇痛、持续外周神经阻滞镇痛以及心理疗法等。 术后有效镇痛面临的障碍 传统观念 病人 医务人员 人们对使用阿片类药物的恐惧。 费用的增加（目前此项费用已不计入限价手术费用内） 管理模式的滞后导致，镇痛不完善，对镇痛药的副作用发现、处理不及时，不到位。 手术医生干预：主要表现在对术后痛的危害重视不足，对术后镇痛利与弊的认识不统一。 疼痛可致中枢敏化 在脊髓水平的研究发现：持续伤害性刺激可能导致神经元的基因改变。这可以解释诸如损伤相关性慢性疼痛综合征和假肢疼痛等长期疼痛的问题。 动物疼痛模型研究表明，疼痛刺激会引起脊髓和脑内的疼痛传递增强，最终导致对疼痛的感知提高。 这种“上调”和“中枢敏化”现象在脊髓中也同样存在，将导致术后疼痛加剧，甚至形成慢性疼痛综合征。。 术后疼痛对生理功能的影响 术后疼痛对呼吸功能的影响 术后疼痛对心血管系统的影响 术后疼痛对神经内分泌和代谢功能的影响 术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响 术后疼痛对凝血机制的影响 术后疼痛对机体免疫功能的影响 术后疼痛对精神状态的影响 术后疼痛对呼吸功能的影响 胸、腹部手术病人，伤口疼痛可引起反射性肌肉痉挛，限制肌肉运动，从而呼吸浅快，通气功能降低。这些改变又可能促使病人术后发生肺不张，严重者可发生缺氧和二氧化碳蓄积。 术后疼痛对心血管系统的影响 术后疼痛可引起交感神经兴奋和患者体内的内源性递质及活性物质的释放，从而影响心血管功能。 疼痛引起交感神经兴奋过度，导致心动过速，心搏血量增加，心脏作功和氧耗增加，从而致心肌缺血和心肌梗塞的机会增加。 术后疼痛对神经内分泌和代谢功能的影响 疼痛刺激可启动神经内分泌反应，引起体内多种激素的释放，除一些促进分解代谢的激素如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素Ⅱ和抗利尿激素外，应激反应尚可引起肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）和胰高血糖素的增加。 应激反应导致促进合成代谢的激素如雄性激素和胰岛素水平降低。 从代谢角度看，内分泌改变的结果是分解代谢亢进和相对应的促合成代谢降低。结果导致血糖、乳酸、酮体和血游离脂肪酸增加，氧耗增加，动员机体代谢底物储备。长时间伤害冲动传入可导致高分解状态和负氮平衡，不利于机体的康复。 术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响 疼痛引起的交感神经兴奋可反射性地抑制胃肠道功能，平滑肌张力降低，而括约肌的张力增高，临床上病人表现为肠麻痹、恶心等不良反应。疼痛也可以引起尿道和膀胱功能降低，继之排尿困难，导致病人尿潴留。 术后疼痛对凝血机制的影响 血小板粘附功能增强，纤溶功能降低，使得机体处于一种高凝状态，这对临床上某些有心血管或脑血管疾患或已有凝血机制异常的患者尤为不利，甚至可能引起术后致命性并发症，如血栓形成造成的心肌梗塞和脑血栓。 术后疼痛对机体免疫功能的影响 与疼痛有关的应激反应可以明显抑制机体的免疫反应机制，使病人出现明显的免疫功能异常。 主要表现：淋巴细胞↓，白细胞↑，中性白细胞趋向性减弱，单核细胞的活性↓和网状内皮系统抑制。 手术后体液免疫功能也降低，不能产生特异性抗体，使病人对病原体的抵抗力减弱，术后感染等病发率增加，肿瘤病人术后疼痛等应激反应的结果可使体内杀伤性T细胞的功能减弱，数量↓ 。 应激引起的内源性儿茶酚胺、糖皮质激素和前列腺的增加都可能造成机体免疫机制改变。 术后疼痛对精神状态的影响 疼痛刺激能使患者出现恐惧、不安、易怒、失眠和悲观厌世，甚至一种无援的感觉，这种心里因素加之上述疼痛因素的不利影响，无疑延缓了患者术后的康复过程。在一些患者可遗留下较