意识障碍诊断及鉴别诊断.ppt

意识障碍诊断及鉴别诊断 一、定义 二、病理、生理学基础 三、意识障碍的分类 四、昏迷的病因分类 五、昏迷的发病机理 一、定义 1、意识是指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。 2、意识障碍是指人对周围环境及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢 功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严 重的意识障碍表现为昏迷。 意识清晰的人应当具备两个最基本的条件 一是对外界环境的认知功能，即对时间、地点和人物的定向力。在定向力完整的前提下，人们才能进一步进行分析、综合、判断、推理等思维的过程。 一是对自身的认知功能，也就是自知力，包括对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。 二、病理生理学基础 意识可以分成两个组成部分：意识的“内容”和“开 关”系统。 意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完 整 。 觉醒状态有赖于所谓“开关”系统--脑干网状结构上 行激活系统的完整 。 当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广 泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变， 即可造成意识障碍。 几乎所有的神经活动都是以反射弧的方式来 完成的，意识也可以这样看。动物实验和临床观 察表明：感受器、传出神经和效应器的损害不会 引起意识障碍，而传入神经和中枢整合机构才是 引起意识障碍的主要部位。 （一）感受器 人体的感受器包括一般感受器和特殊感受器两大类。 一般感受器包括感受触觉、痛觉、温度觉、空间位置觉等深浅感觉的神经末梢，在全身皮肤、粘膜上普遍存在； 特殊感受器包括视觉感受器（眼）、听觉感受器（内耳）、味觉感受器（舌）等，主要位于头面部，功能分化十分专业化。 动物实验证实，如果把动物的全部感受器去 除，则动物不会自理生活，僵卧似昏迷，但喂水 仍可进行。微电极的脑电图示睡眠图，但中间杂 以快活动，有时还可出现α或β节律，说明虽对 外界刺激的感受功能已丧失，但中枢活动仍正常 ，处于觉醒状态。 （二）传入神经 也即意识的“开关”系统，包括特异性上行性投射系统和非特异性上行性网状激动系统。 所谓特异性上行性投射系统就是经典的感觉传导通路的总称。如上所述，即使全部感觉传入通路都损坏，中枢仍处于觉醒状态，对意识的影响不大。 传入神经主要是指上升性网状激动系统，至少包括三条通路： 第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应 第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑 第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核群 上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结合部。 颅内、外各种病变只要累及非特异性上行性网状激动系统的任何一个环节，都可导致不同程度的意识障碍。 存在着非特异性上行性网状激动系统和上行性网状抑制系统，有利于维持大脑皮层适度的兴奋状态，不至于过度兴奋或抑制。 （三）中枢整合机构 指双侧大脑皮层，这是意识“内容”的所在部位，即各种高级神经活动。 50年代曾认为：大脑皮层是意识的中枢，如果双侧大脑皮层受到损害，就会发生意识障碍。 60年代有人做过动物实验，把黑猩猩的双侧大脑皮层切除，结果发现黑猩猩的“学习”机能丧失，意识水平低下，但仍然处于觉醒状态。 临床观察也不断证明，广泛性、弥漫性的双侧大脑半球损害时，病人的条件反射无法建立，但先天性无条件反射仍保持完好，只有急性的双侧大脑半球损害或半球损害影响脑干时，才可能出现意识障碍。 现在有理由认为：双侧大脑皮层只是和条件反射、学习机能有关，而不是维持觉醒状态的首要条件。 （四）传出神经 指皮质脑干束和皮质脊髓束，也就是大脑皮层 的传出纤维——锥体束。 锥体束在脑干内比较密集，形成中脑脚、桥脑 腹侧的锥体束以及延髓的锥体交叉。 如果在中脑脚或桥脑腹侧损害双侧锥体束，病人便陷入不吃、不喝、不会说话、面肌不能活动、不会伸舌和四肢瘫痪状态，有些病人只保留睁闭眼动作，不仔细观察极象昏迷，但实际上病人意识完全清醒，和外界环境的交往可以靠睁闭眼来实现。这种特殊形式的意识状态称为闭锁综合征（Locked-insyndrome），以脑干出血、梗塞或肿瘤为其主要原因。 （五）效应器 指肌肉和骨骼。 在临床工作中，严重的肌病、肌炎、肌萎缩或 广泛的骨骼疾病，都不会导致意识障碍。 总之，从反射弧的五个部分来分析，影响意识最重要的结构是上行性脑干网状结构，只要上行性脑干网状结构受到损害，病人就不可避免地出现意识障碍，不能维持觉醒状态。其次是中枢整合机构，广泛的、弥漫的大脑皮层损害会引起意识水平低下，条件反射难以建立。感受器、传出神经和效应器的损害并