医院感染检查标准资料.doc

医院感染管理质量检查标准（100分） 项目 评价标准及内容 分值 评价方法 扣分标准 一、组织建设 18 医院感染管理委员会 1．住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会。委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、部分临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。主任/副主任委员/医院感染科主任必须为在职现任人员。 1 查看医院感染管理委员会文件。 一项不合要求扣1分。 2．委员会会议一年1－2次，会议应由主任委员主持，并要研究解决本院医院感染管理的实际问题。 1 检查过去1年的会议记录。 一项不合要求扣0.5分。 医院感染管理部门 住院床位总数在100张以上的医院应当设立独立的医院感染管理部门，每200-250张实际床位配备1名专职人员，3人以上应配备临床医学、预防医学等专业人员。 住院床位总数在100张以下的医院应当设医院感染管理专（兼）职人员。 有医院感染管理专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。 4 查文件、档案及经费来源。 一项不合要求扣1分。 各科室、部门协同医院感染管理纳入医院医疗质量控制体系。医务、护理部门应。 查医务、护理部门记录。 2．各科室成立医院感染管理小组，指定专人负责。＞ 5 抽查3个科室抽查医生3名， 一项不合要求扣1分； 一名回答不全扣0.5分。 3．药剂部门应依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，定期医疗、护理、医院感染管理部门 2 查制度、考核办法及反馈情况。 缺一项扣 4．总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理工作。相关工作人员应。 一项不合扣 5．设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。 2 查临床科室使用的器械、消毒剂，到采购部门查证件 一项不合扣 二、制度建设 2 建立健全各项制度 医院应有感染监测制度、重点科室消毒隔离制度、医院感染在职教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、多重耐药感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。 2 查制度的时效性及落实情况。 缺一项扣1分；一项不合要求扣0.5分。 三、培训 6 专职人员培训 1．专职人员必须持有省级及以上卫生行政部门颁发的“医院感染管理专业岗位培训证书”。（新上岗人员2年内取得） 1 查培训证书 不合要求每人扣0.5分，扣完为止。 2．专职人员每年必须接受一次医院感染管理及相关专业的继续教育。专职人员参加继续医学教育培训每年人均不少于3个学分； 1 查学分证书 不达标扣1分。 全院职工培训 1．对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训一年至少2次。 1 查资料 每少一次扣0.5分。 2．提高医院各类医务人员医院感染管理基本知识的知晓度。 1 笔试抽医、护、技不少于10人，主管院长、医务处长、护理部主任必考。 一人考试不合格扣0.1分。 3．新职工医院感染知识上岗前培训制度。 1 查资料 没有岗前培训者扣0.5分；有岗前培训但少于2学时者扣0.5分。 4．工勤人员预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识培训和运用。 1 抽查病区工勤人员2人。 一人回答不全扣0.25分。 四、医院感染监测 11 感染病例监测 1．医院感染管理科应配备必要的电脑、外网设施，以利于开展全省及全国的医院感染监测，确保监测数据及时上报。 2 现场查看 一项不合要求扣1分。 2．新建医院或未开展过医院感染监测的医院应先开展全面综合性监测连续2年。开展全面综合性监测应以查阅病历和临床调查相结合的方式主动监测。开展2年以上的医院应开展目标性监测。有ICU的医院应参加质控中心统一开展的ICU的监测。 没有ICU的医院根据本院情况选择开展其他目标性监测。 2 查监测资料 一项不合要求扣1分 3．仅开展目标性监测的医院每年应参加省质控中心统一开展的现患率调查。 2 查监测资料 未参加的扣2分。 4．所有医院应开展职业暴露的监测。 1 查监测资料 未开展扣1分。 5．各种监测均应定期进行汇总、分析和反馈。 3 查资料 资料不全者每缺一项扣1分。 6．重点部门应定期开展环境微生物学监测。 1 查监测资料 不合要求扣1分。 五、手卫生 6 1．应使用洗手液，流动水洗手，洗手处应张贴洗手流程图。 1 现场查看。 一处不合要求扣0.5分。 2．每个治疗车(盘)、诊疗台、重症患者床头、IC