第9讲 【综述】急腹症鉴别：肉毒杆菌中毒.pdf

【综述】急腹症鉴别：肉毒杆菌中毒 近日，来自哈佛医学院的Chuang 医生等在 NEJM 发表了一例一名 60 岁女 性腹痛、呼吸困难和复视的病例，分享如下，一起学习名家的诊断思路。 案例陈述 患者，女性，60 岁，因 “腹痛、呼吸困难和复视 1 天”入院。患者于入院 前自觉声嘶、流涎，至下午出现恶心、干呕和进展性腹痛。呼吸短促。当夜由救 护车送至它院急诊。既往有哮喘和胃食管反流病史。入院前未发病。 在急诊室，患者表现为持续、剧烈的弥漫性腹痛（疼痛评分 9 分），同时 伴有咽痛和吞咽困难。查体：急性面容，精神紧张。体温 36.8℃，血压 138/79mmHg， 脉搏 117bpm，呼吸 18bpm，氧饱和度 96% （吸氧状态）。腹软，无肌卫，肠鸣 音正常。左上腹和下腹部压痛。其余一般体格检查和神经系统查体阴性。 患者血小板计数正常。血清总蛋白、白蛋白、血糖、脂肪酶、凝血功能、肝 肾功能等见表 1。尿常规提示比重 1.020，PH5.0，酮体 1+，白细胞酯酶和血红 蛋白微量，白细胞 1-4/HP，红细胞 1-3/HP。胸片提示双下肺条索状影伴亚段肺 不张。 诊断考虑过敏反应可能，予盐酸苯海拉明、昂丹司琼、硫酸吗啡、法莫替丁、 甲强龙和肾上腺素治疗。心电图示窦性心动过速，HR106bpm，无 ST 段及 T 波 改变。 医嘱予口服抗胆碱能和解痉溶液和口服抗酸剂溶液，但患者喝到一半无法继 续。随后行多系统 CT 平扫 + 增强，仅提示小肠梗阻（图 1）。予留置鼻胃管， 引出胃内容物 250ml。未几患者出现复视和言语困难。遂再次由救护车转至本院。 到达时间 6:23am。 表 1 实验室数据 到达本院后，患者只能书面交流，自述呼吸短促加重，有窒息感。一周前， 她曾有上呼吸道感染，有咳嗽，无发热。有磺胺类药物和左氧氟沙星过敏史。有 饮酒史，较为节制，无抽烟、嗑药史。无冶游史。有高血压、心脏病、结肠癌家 族史。 6:40am 体格检查：患者精神紧张、强迫体位。体温 36.8℃，血压 125/77mmHg， 脉搏 122bpm，呼吸 18bpm，氧饱和度 96% （吸氧状态）。腹软，微隆，无压痛。 瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，无眼球震颤。视远物有复视。患者无法发声清晰 及吐出舌头。余神经系统检查阴性。7:00am 患者味觉消失，进一步发音困难， 右眼轻度外展无力。 实验室检查见表 1。心电图提示心电图示窦性心动过速，HR123bpm。请外科 及神经科会诊。 8:30am 神经科会诊查体：双上睑下垂及眼球外展、上视无力。反射正常并 对称。头颅 CT 平扫提示小脑扁桃体下极挤压枕骨大孔，未见出血、梗死、占位。 予雾化吸入异丙托溴铵。在接下来 2 小时，患者出现间歇性喘鸣，面部、 颚、舌无力加重。纤维鼻咽镜发现双侧声带麻痹，无水肿。予气管插管。 图 1 颈部的矢状图像（A），胃食管造影提示食管反流（箭头）。腹部冠状图像 （B），提示胃轻度反流（箭头）。腹部冠状和轴向图像（C、D），小肠内充满 粪便（圈）。 鉴别诊断 运动神经病变： 患者无发热和脑膜炎史，可排除脊髓灰质炎或西尼罗河病毒感染。西尼罗河 病毒是蚊媒传播，因此也不可能发生在 12 月。另外，西尼罗河病毒感染引起的 麻痹通常是不对称的，也不易引起肌无力和呼吸衰竭。 肠道病毒 D68 感染多见于引起儿童急性迟缓性麻痹。在多数情况中，呼吸 系统疾病多起于神经症状。患者的年龄和缺乏呼吸道诱因可排除该病。 急性获得性神经病： 患者没有上行性麻痹和感觉异常，因此也排除经典的 Guillain –Barré综 合征。Miller Fisher 综合征有典型的眼球症状、共济失调和反射消失，该患者 也不成立。急性运动性轴索神经病以引起远端无力为主，不累及颅神经和呼吸肌。 患卟啉神经病的患者可表现为全身乏力、腹痛、呕吐，但同时伴有幻觉、精 神错乱、焦虑、癫痫发作等颅神经受累症状，一般不伴有远端感觉消失和病情迅 速进展。 肌病： 一些肌病患者可表现为全身乏力，但该患者不像，而且该患者首先表现为眼 球和呼吸肌受累等周期性麻痹症状。感染性肌肉病变也可表现为要求和呼吸肌受 累，但进展并不迅速。 神经肌肉传导紊乱： 神经肌肉传导紊乱，包括突触前和突触后障碍，可以考虑。重症肌无力是一 种突出后神经肌肉传导紊乱，但是病情进展缓慢，且无自主症状。蛇蝎毒或海洋 源性神经毒素有可能，但该患者无