危重病血液净化中抗凝研究进展.pdfVIP

国际移植 塑 杂志2011年3月第9卷第2期InternationaljoumalofTransplantationandHemopurifieation2011．Vol9，No．2 · 综 述 · 危重病血液净化 中的抗凝研究进展 吴碌 奕 毛恩强 汤耀卿 摘【要】 连续血液净化技术近年来的迅猛发展，使其应用范围从原先的急、慢性肾功能衰 竭拓展到脓毒症、重症胰腺炎等其他危重病领域，成为救治重症患者的常用治疗手段之一。而 良好的抗凝技术则是持续血液净化的基本保障。对此我们对危重病血液净化中的抗凝研究进 展进行综述。 【关键词】危重病；抗凝； 血液净化 血液净化在控制体液容量，维持酸碱、水、电解质 流，二者都会加重凝血。当然如果血管通路流量不 平衡等内环境稳态方面有着很大优势，原因在于治疗 足，凝血现象会很明显，特别是出现血泵抽吸现象时。 的连续性。重症监护病房的危重症患者大多数合并 3．体外循环通路不畅(如导管受压、打折、移位)等 过度全身炎症反应，尤其是在脓毒症早期常常伴有内 因素使血流量降低，检测用动脉、静脉壶气液面过低、 皮细胞损伤，导致凝血因子激活，使得体外循环管路 血液与空气接触增加、对透析报警处理不及时等因素 内的血小板聚集而进一步形成血栓，甚至出现消耗性 也是导致凝血发生的常见原因。 血小板减少和弥漫性血管内凝血倾 向。正是由于危 针对上述连续性血液净化治疗中的凝血机制，我 重患者的复杂性，临床上适度有效地抗凝手段成为保 们希望选用合理的抗凝剂进行体外抗凝。理想的抗 证治疗持续进行的关键。 凝剂具有以下特点：(1)廉价的商业化成品，体内外均 一 、 连续性血液净化治疗中的凝血机制及滤器寿 具有确切的抗凝活性；(2)药物的半衰期短，透析后 命影响因素 对体内凝血系统无影响；有相应的拮抗剂；(3)不影响 了解血液净化体外的凝血机制对研究连续性血 血小板的数量及质量，严重出血等并发症少，对体内 液净化治疗中的抗凝很重要。血液与体外血管通路 脂代谢及其他物质代谢无影响；(4)监测凝血功能简 及透析膜材料接触进而激活凝血因子是凝血的第一 单可靠；(5)具有较为成熟可行的应用方案。 步，随之而来的血浆蛋 白的吸附，血小板活化 ，凝血酶 但遗憾的是到 目前为止尚未有一种抗凝剂可以 生成是凝血发生的关键步骤。研究结果证实滤器膜 完全符合上述要求。且在抗凝效果评价标准方面无 可激活接触因子，某些具有吸附性能的膜材料如磺化 统一意见。目前常用的抗凝方法主要有 3种：全身抗 聚丙烯腈( 9)在清除体内炎性介质的同时也吸附 凝，局部抗凝和无抗凝法。 了凝血因子而加重了凝血；相比较而言生物相容性好 二、全身抗凝法 的膜材料导致凝血的机会少…1。 无出血风险的患者采用全身抗凝法，全身抗凝法 另外体外循环的凝血还可能与患者体内生理性 分普通肝素和低分子量肝素两种。 抗凝物质缺乏有关，肝脏疾病、尿毒症状态导致的血 (一)普通肝素(未裂解肝素，125U：1mg) 管内皮细胞损伤等因素也可以增加凝血发生的可能。 普通肝素在体内、外均有强大的抗凝作用。其负 但体外循环凝血过程中有无纤溶系统失衡还需进一 电荷效应可灭活大量凝血因子。主要机制是与抗凝 步研究。 血酶Ⅲ高度结合，加速其对凝血酶和凝血因子的失活 影响滤器寿命的因素有lJ： 作用。普通肝素作为最常用的抗凝剂具有相当大的 1．后稀释型血液滤过由于滤器中的血液浓缩，其 优势：低廉的价格，半衰期短 (T1／2=1．0～1．5h)，在临 凝血因子浓度升高，增加了血液与滤器膜的接触面 床上应用范围广，且已有了较成熟的经验。 积，加重滤器的凝血。 据文献报道，应用普通肝素进行全身抗凝 占所有