血气解析病例.ppt

临 床 技 能 训 练 二个规律、三个推论 规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.4±0.05（ HCO3-/αPaCO2 = 20/1 ）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 12～45mmol/L。 规律2：原发失衡的变化 代偿变化 推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡 推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡 推论3：原发失衡的变化决定PH偏向 病例一 问 题 血气数值的内在一致性 ？ 是否存在碱血症或酸血症？ 呼吸障碍是原发的吗？ 对代谢性酸中毒的代偿是否适当？ 如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？ 是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？ 什么是△AG？ 此病人AG增加的原因是什么？ 第一步 内在一致性？ 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性： [H+] = 24×PaCO2/[HCO3-] ; 如果 pH 和 [H+] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的; 此例病人：[H+] = 24×15/6 =60 数据内在一致，数据可靠！ 第二步 酸血症/碱血症？ 第三步 原发因素？（呼吸/代谢） 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 ； 此病例pH 7.19 PaCO2 15 mmHg 代酸 第四步 代偿是否适当？ 针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）； 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 ； 第五步 计算阴离子间隙 计算阴离子间隙 （如果存在代谢性酸中毒）；AG = [Na+] - ([ Cl-] + [HCO3-]) = 12 ± 2 正常的阴离子间隙约为12 mEq/L ；对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L） ； 如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释 ；怀疑中毒等。OSM间隙 =?测定OSM–( 2x[ Na+ ]–血糖/18–BUN/2.8 ) ；正常应当＜10 第六步 计算△AG 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系?；?AG = ? [HCO3-]； 计算患者潜在HCO3-非常重要，潜在[HCO3-]= ?AG+实测[HCO3-]。即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。 潜在[HCO3-] 26mmol/L，代谢性碱中毒。 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时HCO3- 等量的下降； 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱或三重酸碱失衡中代碱的存在； 病例一 病因分析 病例二 32岁男性患者，长期酗酒，因恶心、呕吐伴腹痛三天就诊，自述4h前喝了些名称不详的东西来缓解疼痛。体检无明显阳性体征发现。 血气结果如下： pH 7.25?， PaO2 110 mmHg PaCO2 10 mmHg?， HCO3- 4 mmol/L， CL- 82mmol/L，Na+ 132mmol/L K+ 3.9mmol/L BG 68 mg/dl BUN 14 血酒精浓度=106 尿液分析：蛋白（-），酮体（-），结晶（+） 问 题 血气数值的内在一致性 ？ 是否存在碱血症或酸血症？ 呼吸障碍是原发的吗？ 对代谢性酸中毒的代偿是否适当？ 如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？ 是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？ 什么是△AG？ 此病人AG增加的原因是什么？ 怎样诊断乙二醇中毒？ 代谢性碱中毒的原因？ 第一步 内在一致性？ 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性： [H+] = 24×PaCO2/[HCO3-] ; 如果 pH 和 [H+] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的; 此例病人：[H+] = 24×1