急性上消化出血.ppt

复苏目标 胃管处理中的注意点 经鼻腔的困难置管 胃管的深度 不合作病人的置管 气管插管病人的置管 经胃管的药物治疗 胃管的选择 PPI和H2RA 生长抑素和奥曲肽 急诊内镜 适用紧急内视镜检查和内视镜治疗的主要病症和症状 急诊内镜检查 在出血后24--48小时里进行的胃镜检查 套扎治疗 硬化治疗 局部药物喷洒治疗 微波、激光、电凝治疗 胃肠间质瘤 胆道出血 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 恒径动脉综合症 NASIDs所致幽门前区溃疡 NASIDs所致的糜烂性胃炎 胃血管增生不良 病因诊断的关键 药物和内镜联合治疗是目前首选 结合医院的运作模式和条件 Hearnshaw SA,Gut ,2010,59(8):1022-1029 病症和症状 紧急内视镜检查 内视镜治疗 吐血、黑色便 上消化道内视镜 内视镜方式止血法、EVL、EIS 便血 大肠内视镜 内视镜方式止血法 误饮异物 上消化道内视镜 异物去除手术 胃异尖线虫病 上消化道内视镜 摘除虫体 急性化脓性胆管炎 ERCP 胆道排出手术 胆管结石嵌顿炎 ERCP 结石嵌顿解除 十二指肠溃疡穿孔 上消化道内视镜 腹腔镜下的手术 腹部外伤 腹腔镜下的手术 S状结肠轴扭曲 大肠内视镜 内视镜方式的扭曲解除手术 急性腹痛 上消化道内视镜 根据原因判断 急诊内镜下止血方法 局部药物喷洒治疗 微波、激光、电凝治疗 局部注射硬化治疗 止血夹治疗 套扎治疗 联合治疗 适用于静脉曲张、血管畸形或裸露的血管 适用于静脉曲张、血管畸形或裸露的血管 静脉内注射 静脉旁注射 止血夹治疗 裸露的血管、黏膜的出血和渗血以及息肉切除后出血等 止血药有凝血酶、孟氏液、医用生物蛋白胶 、去甲肾上腺素和思密达等 小面积黏膜出血或小血管出血 * * 急性上消化道大出血 武汉大学中南医院急救中心 夏 剑 湖北省急救技能培训中心 湖北省急诊医学质量控制中心 上消化道出血为急诊常见病种,分为急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGH)和急性静脉曲张性上消化道出血(AVUGH) 上消化道出血的治疗简单中包含着复杂,急诊的规范化治疗,对病人的后期治疗和预后有着很多的作用,同时减少并发症的发生 病例分析 男性、４8岁 黑粪2天，呕血4小时 2天前感觉头晕、乏力、恶心，无呕吐、黑色大便，每日3-4次，量不等，每次站立起来有短时间黑朦感，食欲差 4小时前进食中突发恶心呕吐，呕吐物为咖啡样食物，伴心慌、头晕、出冷汗、口渴，由120送入我院急诊室 即往十年前有十二指肠溃疡和乙肝病史 查体:BP８6/59mmHg,ＳＰＯ２９８％，心率１２３次／分，贫血貌，意识正常，四肢冷，双肺及腹部体检无明显异常。 你现在是接诊医生，你现在马上要做的治疗是什么？ 抗休克治疗 建立两条静脉通道，１8Ｇ以上套管针，快速?补液 ＲＥＤ３．６×１０１２／Ｌ　ＨＧＢ　７５　g／Ｌ 红细胞２－6Ｕ 血小板１－２Ｕ 适度补充钙剂 升压药物的应用 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素 ＳＢＰ＜９０mmHg 输血指征： (1)收缩压80 mm Hg(1 kPa=7．5 mm Hg)，或较基础收缩压降低 30 mm Hg； (2)血红蛋白 50 g／L，血细胞压积 25％ (3)心率增快 120次／分 收缩压（90-120mmHg） 脉搏(100次/分) 尿量(40mL/h) 血钠(140mmol/L) 该病人是否需要上胃管？ 不用胃管理由 用胃管理由 增加病人不适，恶心呕吐 上胃管中可能损伤曲张静脉 长时间留置胃管引起黏膜损伤 诊断：有利于诊断上消化道出血 　　　有利于判断出血的活动度 　　　有利于清晰胃镜下的视野 治疗：胃内冰盐水冲洗 　　　胃内喷洒去甲肾上腺素 　　　胃内喷洒凝血酶 ≠ 静脉曲张出血慎用 非静脉曲张建议使用 Chiu PW;Sung JJ ,Curr Opin Gastroenterol, 2010(05) 药物治疗 大剂量抑酸剂（奥美拉唑８０mg） 生长抑素以及类似物（善宁、施他宁） 特利加压素、垂体后叶素 ﹢ ﹢ 埃索美拉唑是起效最快的PPI 埃索美拉唑作为首选之一 H2RA 在夜间的效果增强 生长抑素静脉使用起效快、半衰期短 250ug 推注后3分钟内以250ug/h泵入 奥曲肽起效相对要慢，但半衰期长 Yang JF,Eur J Gastroenterol Hepatol,2005,17(1):53-57 病人自述有心慌胸闷，行ＥＫＧ检查 是否应联合应用硝酸甘油？ EKG提示心动过速,ST段部分压低 BP88/56mmHg 、心率125次/分、SPO292 Y N √ × 三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似物，注射后门静脉药理效应持久，可提高止血率和生存率，随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素,与