急性冠脉综征急诊快速诊疗指南.docx

急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南2016-06-16 17:42 来源：中华急诊医学杂志作者：中国医师协会急诊医师分会　中华医学会心血管病学分会　中华医学会检验医学分会引用文本：中国医师协会急诊医师分会　中华医学会心血管病学分会　中华医学会检验医学分会.? 急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南【J】. 中华急诊医学杂志，2016，25（4）：397-404.?DOI： 10. 3760/cma. j. issn. 1671-0282. 2016. 04. 002作者：中国医师协会急诊医师分会　中华医学会心血管病学分会　中华医学会检验医学分会本共识全文免费下载，请点此进入?中华急诊医学杂志急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中 NSTEMI 与 UA 合称非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。ACS 的发病率在我国逐年增加，《中国心血管病报告 2014》显示，全国有心肌梗死患者 250 万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，2013 年农村地区急性心肌梗死（AMI）病死率为 66.62/10 万，城市地区为 51.45/10 万。目前，绝大多数 ACS 患者首诊于急诊科，为进一步缩短 ACS 患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内 ACS 的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社，参考《2015 年欧洲心脏病学会（ESC）非 ST 段抬高型急性冠脉综合征管理指南》和 2015 年中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。ACS 的诊治规范流程ACS 患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（FMC）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图１）。图 1 为 ACS 诊治流程若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况，应立即行心肺复苏或血流动力学支持。常规处理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记物（BNP 或 NT-proBNP）、D- 二聚体及凝血功能、肝肾功能等。ACS 的诊断心肌肌钙蛋白 I/T（cTn I/T）是用于 AMI 诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的 cTn I/T 称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。推荐首选 hs-cTn 检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔 1～2 h 再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过 30%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示 ACS 可能，则在 3～6 h 后重复检查。在 AMI 早期 cTn（hs-cTn）升高阶段，CK-MB 对于判断再梗死有益。STEMI 患者的心电图有特殊诊断价值。a. 至少两个相邻导联 J 点后新出现 ST 段弓背向上抬高 ［V2-V3 导联 ≥０.25 ｍV（＜40 岁男性）、≥ 0.2 ｍV（≥ 40 岁男性）或 ≥ 0.15 ｍV（女性），其他相邻胸导或肢体导联 ≥ 0.1 ｍＶ］ 伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低；b. 新出现的完全左束支传导阻滞；c. 超急性期 T 波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断，见表１、表２。注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急危重症。风险评估（1）STEMI：风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新。高龄、女性、KillipⅡ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 ｍｍＨg（１ｍｍHg＝0.133 kPa）、心率＞100 次 /min、糖尿病、肌酐增高、cTn 明显升高等是 STEMI 患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁 STEMI 患者病死率增高。合并机械性并发症的 STEMI 患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为 STEMI 危险分层提供重要信息。（2）NSTEMI：可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估（Ⅰ，B）。a. 缺血风险：GRACE 评分（表 3）对入院和出院患者提供了较为准确的风险评估。b. 出血风险：对于接受冠状动脉造影的 ACS 患者，CRUSADE 评分（表 4）的应用价