抗生素的临合理应用.doc

抗生素的临床合理应用 生活在地球生物圈中的人类，只是大自然中的一个成员。在生物圈中，自然界的生态系统总是处于有序的动态平衡之中，相互依赖，相互制约，形成天然和谐，共生共荣的大家庭。不合理使用抗生素，破坏了人与微生物的平衡，必然遭到细菌耐药的报复，肆虐人类。一、临床常用抗生素的分类二、细菌耐药性研究三、临床合理应用抗生素四、呼吸道细菌性感染的抗生素序贯治疗五、抗生素联合应用六、推荐几种抗生素七、确定细菌学特点的简易方法八、院内感染病原菌分析九、细菌感染的分布趋势十、特殊耐药类型的防治对策一、临床常用抗生素的分类(一)β-内酰胺类青霉素类先锋霉素类第一代 (先锋霉素V)第二代 (头孢呋辛、头孢克洛)第三代 (头孢噻肟、头孢哌酮、头孢典松、头孢噻甲羧肟)第四代 (头孢吡肟)其他β-内酰胺类酶抑制剂 舒巴坦(头孢哌酮、头孢曲松、羟氨苄)克拉维酸 (羟氨苄、羧噻吩青)单环类碳青霉烯类亚胺培南(泰能)(二)氨基糖苷类(三)氟喹诺酮类(四)大环内酯类二、细菌耐药性研究(一)细菌耐药的严重性和原因感染和抗感染是微生物和人类之间的生存斗争，这种竞争愈演愈烈，很难说人类永远是赢家。感染性疾病在一度经过抗生素治疗下降后，近些年又呈上升趋势，以难治性严重感染为主，主要表现在院内感染的控制和危重症的抢救，其原因是细菌耐药性的产生，目前，细菌耐药性和难治性感染是临床工作中两大严重问题。最新资料显示：常见致病菌的耐药率已达50％，且以每年5％的速度增长；细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度；是一个全球问题，全世界出现了“抗生素耐药危机”、“抗生素的末日即将来临”。因此，如何遏制和减慢细菌耐药性的产生，不仅是一个严重的医疗问题，而且也是一个严重的社会问题。细菌耐药性发生的原因；广泛应用和不合理滥用抗生素据国际性用药调查：进入前15位的畅销药中我国绝大多数为抗生素，而其他国家为心血管和消化；综合医院总收入50％来自药费，而药费的40％来源于抗生素，抗生素处方占门诊处方的40％；国外报道50％抗生素用药不合理，国内高达90％，呼吸系统使用抗生素70％～80％是无效用药。不合理滥用抗生素的结果：敏感菌——耐药菌益生菌——致病菌客观生态平衡——微观生态平衡(二)细菌耐药的发生类型和机制发生类型：1、染色体介导(突变耐药性)是染色体DNA自发变化的结果，也可为一些物理、化学因素作用后而诱导。 β-内酰胺酶基因突变，使酶活性谱扩大，导致细菌耐药；另外，膜通透性减小限制药物进入细胞以及药物靶位的改变亦是基因突变的结果。突变造成的耐药菌在自然界中仅居次要地位，但在长期滥用抗生素的情况下，这种突变耐药菌有获得优势生长的可能，并引起感染的爆发流行，近年特别是染色体介导的头孢菌素酶的出现，使原先对酶稳定的抗生素亦发生耐药，临床上又面临着难治性感染新的严峻挑战。2、质粒介导(β-内酰胺酶的智力传递)质粒是细菌染色体外的DNA，耐药质粒(R)广泛存在于G-和G+菌中，由质粒介导的耐药性在细菌耐药性中占有重要地位。耐药质粒可分为接合型和非接合型，通过4种方式进行传递或转移——转化、转导、接合、转座(转座现象是细菌耐药性播散的重要方式，可使耐药因子增多，造成多重耐药性)：细菌可通过变形、转导变异及接合而交换遗传信息，借此带有多药耐药基因的质粒或独立交换成分从一种微生物进入另一种微生物；不同菌株常含有数目及大小不等的质粒，细菌的致病性与耐药性与质粒密切相关，耐药质粒常含有多种耐药基因，可对多种抗生素耐药，不但传给后代还可转移至无此质粒的细菌，使其由敏感菌变为耐药菌。耐药机制：1、耐药的三个环节：(1)外膜通透性(12％)(2)β-内酰胺酶的水解作用(80％)(3)青霉素结合蛋白(8％)2、细菌耐药的主要形式：细菌对抗生素耐药的主要形式是：①细菌外膜渗透力下降，进入细胞内的抗生素减少；②进入细胞内的抗生素主动向外泵出；③靶位点青霉素结合蛋白位点改变，不再与抗生素结合；④对β-内酰胺类抗生素耐药主要是通过产生，ESBIs水解破坏内酰胺环，而使其失效。常见的革兰阴性菌产生的-内酰胺酶有二种：一是ESBIs，一是头孢菌素酶(AmpC)或称BushI型酶。3、特殊耐药类型：(1)甲氧西林耐药株(mRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌-表皮葡萄球菌(mRCNS)由于其潜在的MeC基因编码产生PBP2a，对抗菌药物的亲物力降低，以对多种作用于PBPs的抗菌药物耐药。(万古霉素)(2)超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)由质粒介导，可以灭活青霉素类、头孢菌素类(三代头孢)和单环类抗生素，易产生ESBLs的菌株为肺炎克菌伯菌、大肠埃希菌和绿铜假单胞菌(亚胺培南)。三、临床