电子病历与疗质量控制.pptx

电子病历与医疗质量控制朱立峰上海交通大学医学院附属瑞金医院;HIMSS电子病历功能模型;电子病历功能应用水平分级评价方法及标准;;病历的基本书写逻辑;中医电子病历;电子病历质量控制;按时完成;术前提示;书写提醒;防止遗漏;及时审核;入院录+首病→主治医师首次查房记录;交班记录→接班记录;术后首次病程记录→术后当日记录;术后第一日记录→术后第二日记录; 文书清点;书写时限后台质控;7日重复住院后台监控;《电子病历基本规范》;电子病历COPY逻辑 ;结构化病史-检查;结构化病史—入院录;结构化病史—手术记录;心脏外科--术前小结—手术指征—冠状动脉搭桥手术模板 实施手术前危险评估：术前危险评分表。危险度评分[0]（自动计算）分，为(0,1,2)分=轻度危险，预期死亡率0.8%；(3,4,5)分=中度危险，预期死亡率3%；(≥6)分重度危险，预期死亡率11.2%。 ;;单病???结构化病史;自由文本区;多层嵌套结构;病史与医嘱联动;内嵌Harris评分表;结构化病史—临床路径 ;传统词语库; ICD—10;ICD-9-CM-3;SNOMED;按照上海市卫生局颁布的《医疗护理常规》丛书 诊疗常规知识库目前共完成整理了2173个诊疗条目，涵盖临床评估、检验检查、药物治疗、处置、饮食和护理等要求 提示规范的、常规的首诊计划，并列出应执行医嘱，供医生修改确认后下达;诊疗常规知识库;疾病临床表现描述; ;危急值临床处理流程（一）;危急值临床处理流程（二）;危急值临床处理流程（三）;危急值临床处理流程（四）;药品管理控制;处方管理;处方管理;门诊合理用药控制;门诊合理用药控制;门诊药品使用控制;合理用药管理管理;抗菌药管理;抗菌药物分级管理; 围手术期抗菌药物管理;药品配伍禁忌管理;处方点评反馈机制;处方点评反馈示例;药物不良反应在线上报;《三级医院评审标准》2010年 关于印发2010年“上海市质量万里行”活动实施方案的通知 沪卫医政[2010]81号;医疗质量控制系统—病区管理;医疗质量控制系统—病史质量;医疗质量控制系统—规章制度;医疗质量控制系统—工作计划;医疗质量控制—整改措施;谢 谢！