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定点药店医保药品编码维护操作规范（试行稿） 一、依据 《关于本市医保定点药店实施医保药品统一结算代码管理的通知》（沪医保办〔2009〕85号） 《关于本市医保定点药店实施医保药品统一结算代码管理的操作细则》（沪医保中心〔2009〕82号） 《上海市基本医疗保险药品目录》(2005年标准版) 上海市物价局公布的各期医疗机构药品集中招标材料中标结果的中标价及最高零售价 二、办法 1、未列入本市医保药品目录的药品，不列入基本药品目录库的编码范围。 2、医保药品编码信息库的内容包括：药品通用名、商品名、剂型、规格包装、生产厂商、批准文号、中标价及最高零售价。不同的药品通用名、剂型、规格包装及生产厂商，实行分别编码。 3、行业协会可通过《上海市医保结算项目信息网》（以下简称“网站”）为属于医保范围但尚无医保结算编码的药品申请医保药品结算代码，网址：。 4、本市医保药品目录中属于上海市医疗机构药品集中招标采购中标范围的药品及药品编码的相关信息，由上海市医保事务管理中心（以下简称“市医保中心”）根据上海市医疗机构药品集中招标采购联合工作组的有关文件自行维护，无需定点药店申报。 5、市医保中心对网站中的有关药品及药品编码信息进行编码新增、药品信息变更等多项操作的依据为药品说明书、上海市物价信息、上海市医疗机构药品集中招标采购联合工作组的有关文件或药监局批件等相关书面材料。 三、操作流程 四、操作要求 （一）药品及药品编码信息的查询 定点药店以及行业协会可在网站上“基本医保药品目录查询”、“当前有效药品编码查询”以及“当前药店有效药品编码查询”的各个界面中查询药品及药品编码的相关信息。 （二）药品编码的新增 1、定点药店向医保部门申报结算相关医保药品费用需上传对应药品编码时，在“当前有效药品编码查询”以及“当前药店有效药品编码查询”中均未找到对应药品编码的，应通过行业协会向市医保中心申报新增。 2、行业协会通过登录网站药品申报模块的“医保目录药品药店申报”界面进行新增药品编码的申请。其基本程序为：先通过网站登记有关信息，再递送药品说明书、上海市物价信息等书面材料。 ⑴登录网站，通过网站录入有关药品信息，申请药品代码。 ⑵在网站录入信息后的15个工作日内，向市医保中心递送药品说明书、上海市物价信息等书面药品材料（原件、复印件或电子文档，以下简称“药品材料”）供核对。 ⑶行业协会如未能在申请信息录入后的15个工作日内送报药品材料的，视作此次申请失败。如行业协会确需申请的，须重新登录网站，重新录入药品信息。 3、初核人员应当在收到药品材料后的2个工作日内给出初核意见。 ⑴初核人员对照药品材料，与网站申请内容进行核对，核验两者在药品通用名、商品名、批准文号、规格包装、生产厂家、是否处方药、价格等方面是否一致。如发现药品通用名、生产厂家不一致，或规格包装的表述内容不一致的，初核人员应给出“不通过”的初核意见；如发现药品商品名、批准文号、是否处方药、价格不一致，或规格包装的表述内容一致，但表述方法不一致的，初核人员应以药品材料为准，对网站申请内容进行修改。 ⑵初核人员应核对申请药品是否属于基本医疗保险药品目录（2005年标准版）范围。如申报药品不属于基本医疗保险药品目录（2005年标准版）范围的，初核人员应给出“不通过”的初核意见。 ⑶初核人员应核对申请药品是否已有药品编码。如申报药品已有药品编码的，初核人员应给出“不通过”的初核意见。 ⑷经上述步骤核对均符合条件的，初核人员应给出“通过”的初核意见。 ⑸初核人员还应核对申请药品是否属于招标药品。如申报药品属于招标未中标药品，初核人员应给出“通过”的初核意见的同时将该编码的状态设置成“药店有效”。 4、复核人员应当在初核意见提出后的3个工作日内对初核意见进行复核，并给出复核意见。 ⑴复核人员应当再次对药品材料和网站申请内容进行核对，保证两者在药品通用名、商品名、批准文号、规格、包装、生产厂家、是否处方药、是否属于招标药品、价格等方面的一致性，如发现不一致的，应给出“不通过”的复核意见，并将有关材料退还初核人员。 ⑵两者一致的，复核人员应当对申请药品是否属于本市基本医疗保险药品目录范围，是否存在有效编码进行复核，给出“通过”或“不通过”的复核意见。如复核意见为“不通过”的，应说明理由。 5、行业协会可随时通过网站的“申报查询”界面了解编码申报审核的进度。 （三）药品信息的变更 1、集中招标采购中标药品的药品通用名、商品名、规格包装、生产厂家、等项内容的变更，应根据上海市医疗机构药品集中招标采购联合工作组的有关文件内容进行维护；非集中招标采购中标药品的批准文号，以及其他药品的药品通用名、商品名、规格、包装、批准文号、生产厂家等项内容的变更，应根据药品说明书、《药品补充申请批件》（原件或复印件）文件进行维护。 2