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美国心血管二级预防指南更新 　　美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学会基金会（ACCF）冠脉和其他动脉粥样硬化性血管病患者二级预防和危险降低治疗2011更新　　自从2006年美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学会基金会（ACCF）《冠脉和其他动脉粥样硬化性血管病患者二级预防指南》更新后，临床试验证据不断涌现，进一步支持在已有冠脉和其他动脉粥样硬化性血管病患者包括外周动脉疾病、动脉粥样硬化性主动脉疾病和颈动脉病中强化降低危险治疗的贡献。因此，今年11月4日，AHA/ACCF宣布更新该指南。回顾现有证据及其临床影响，指南撰写委员会认为将指南的标题定为《冠脉和其他动脉粥样硬化性血管病患者二级预防和危险降低治疗指南》更为恰当。　　撰写委员会指出，指南颁布15年来，人群的老龄化使心血管疾病患病人数不断增多，多项试验不断证实，很多患者在真实的临床实践中并未接受应有的治疗。AHA/ACCF推荐实施如“跟着指南走”等项目以鉴别合适的患者接受治疗，给从业者有用的指导，同时持续评估提供这些治疗给患者的成功性。　　事实上，大量证据证实，对于动脉粥样硬化性血管病患者，通过评估各种转归，综合干预危险因素可降低危险，包括改善生存、减少事件复发和血运重建的需要、改善生活质量。修订的实践指南内容见下表： 　　干预领域 　　建议 　　吸烟　　目标：完全戒烟，不暴露于吸烟环境 　　Ⅰ级　　1、每次门诊随访都应询问患者的吸烟状况。（B级证据）　　2、每个吸烟者在随访时都应被建议戒烟。（A级证据）　　3、每次随访时都应评估吸烟者的戒烟意愿。（C级证据）　　4、应给予患者咨询辅导并帮助制定包括药物治疗和（或）安排参加戒烟项目的戒烟计划。（A级证据）　　5、安排随访。（C级证据）　　6、所有患者在每次门诊时都应被建议避免工作场所、家庭和公共环境的烟草暴露。（B级证据） 　　血压控制　　目标：＜140/90 mmHg 　　注：2006年的血压控制建议并未改变，新版JNC指南发表后下述建议将被重新评估。　　Ⅰ级　　1、应劝告所有患者改善生活方式：控制体重、增加体力活动、适度饮酒、限盐，并强调增加新鲜水果、蔬菜和低脂奶制品的摄入。（B级证据）　　2、血压＞140/90 mmHg的患者应当在耐受的情况下接受降压药治疗，以β受体阻滞剂和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作为起始药物，为达到血压目标需要时可加用其他药物。（A级证据） 　　血脂管理　　目标：使用他汀治疗；达到低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜100 mg/dl；极高危患者*LDL-C＜70 mg/dl 　　*：存在心血管疾病及①多重主要危险因素（尤其是糖尿病）；②危险因素严重和控制不佳（尤其是继续吸烟）；③多重代谢综合征危险因素（尤其是高甘油三酯≥200 mg/dl及非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）≥130 mg/dl、HDL-C＜40 mg/dl）；④伴急性冠脉综合征（ACS）。 　　#：当甘油三酯≥200 mg/dl时，胆酸螯合剂相对禁忌，当甘油三酯≥500 mg/dl时完全禁忌。 　　$：饮食补充烟酸不能作为处方烟酸的替代品。 　　注：ATP指南发表后下述建议将重新被评估。　　Ⅰ级　　1、确定所有患者的血脂特征，对于住院患者，推荐在出院前起始下述降脂治疗。（B级证据）　　2、所有患者强烈建议进行生活方式调整包括日常体力活动和体重控制。（B级证据）　　3、所有患者的饮食治疗应包括减少摄入饱和脂肪（低于总热量的7%）、反式脂肪酸（低于总热量的1%）和胆固醇（＜200 mg/dl）。（B级证据）　　4、在治疗性生活方式改善的基础上，应在没有禁忌证或未报告不良反应时处方他汀治疗。（A级证据）　　5、应使用足量他汀以将LDL-C降至＜100 mg/dl，及LDL-C至少降低30%。（C级证据）　　6、甘油三酯≥200 mg/dl的患者应使用他汀治疗使non-HDL-C＜130 mg/dl。（B级证据）　　7、甘油三酯≥500 mg/dl的患者应在他汀治疗基础上开始贝特治疗以预防急性胰腺炎。（C级证据）　　Ⅱa级　　1、如果使用他汀治疗（包括更大剂量他汀和更强效他汀试验）未达到患者既定目标，使用胆酸螯合剂#和（或）烟酸$来强化降低LDL-C是合理的。（B级证据）　　2、对于不能耐受他汀治疗的患者，使用胆酸螯合剂和（或）烟酸降低LDL-C是合理的。（B级证据）　　3、使用他汀治疗的极高危患者LDL-C降至＜70 mg/dl是合理的。（C级证据）　　4、极高危且甘油三酯≥200 mg/dl的患者，non-HDL-C＜100 mg/dl的目标是合理的。（B级证据）　　Ⅱb级　　1、不能耐受他汀、胆酸螯合剂和（或）烟酸治疗或不能达到LD