经翼点入路大脑中动脉瘤破裂合并颅内血肿显微手术治疗.docVIP

经翼点入路大脑中动脉瘤破裂合并颅内血肿的显微手术治疗 　　摘要：目的 探讨经翼点入路大脑中动脉瘤破裂合并颅内血肿的显微手术治疗及、脑疝时的早期诊断及急诊手术治疗。方法 20例大脑中动脉瘤破裂伴有颅内血肿患者，术前急诊行主动脉弓以上CTA确定动脉瘤的位置及大小，在出血24 h内控制性降压下急诊全麻下行经翼点入路显微手术治疗，其中18例行动脉瘤夹闭+血肿清除术，另有2例无法夹闭，只行单纯血肿清除+去骨瓣减压术。结果 20例患者手术顺利，术后复查血肿清除满意，9例出现脑血管痉挛；术后随访3个月～1年，恢复良好16例，死亡1例，重残1例，中残2例。结论 对于颅内血肿量30 ml或中线移位1 cm的破裂大脑中动脉瘤患者，采用经翼点入路开颅手术清除血肿和夹闭动脉瘤，具有解除颅内血肿占位效应、防止动脉瘤再次破裂出血等优点 关键词：翼点入路；大脑中动脉瘤；颅内血肿；显微手术治疗 颅内动脉瘤常常以自发性蛛网膜下腔出血为主要表现，蛛网膜下腔出血（SAH）是由于脑动脉瘤管壁破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，是致死和致残率较高的一种脑血管疾病，约占所有脑卒中的5%～10%，在所有SAH中约50%～80%是颅内动脉瘤引起的 1 资料与方法 1.1一般资料 2015年1月～2016年3月，我院神经外一科收治的大脑中动脉瘤破裂合并颅内血肿患者20例的临床资料。其中男13例，女7例，年龄36～78岁，平均年龄（49±3.5）岁，均以蛛网膜下腔出血或伴有颅内血肿起病，表现为突发头痛、呕吐和脑膜刺激征，伴有或不伴有不同意识障碍。本组突发头痛伴恶心、呕吐17例，不同程度的肢体偏瘫4例，失语4例，意识障碍13例。术前Hunt-Hess 分级：I级2例，II级9例。III级5例，IV级3例，V级1例。其中1例伴前交通动脉瘤，1例伴同侧后交通动脉瘤。15个大脑中动脉瘤均位于分叉部位，其中右侧12个，左侧8个，大小为6～23 mm 1.2方法 20例均在显微下进行”血肿清除+动脉瘤夹闭术”，且都在72 h内进行手术，手术使用的是改良扩大翼点入路，打开硬脑膜之后，如果颅内的压力不是很高，那么可以对外侧裂进行锐性解剖，依次将颅底蛛网膜下腔脑池开放，并将脑脊液释放进行减压，使大脑中的动脉以及颈内动脉显露出来，沿M1段向远端找到动脉瘤，如果动脉瘤过大，显露存在困难，可以将载瘤动脉临时阻断。瘤颈瘤体显露清晰后再将动脉瘤夹闭并进行血肿清除 1.3结果 20例患者手术顺利，术后复查血肿清除满意，2例多发动脉瘤分别为1例伴前交通动脉瘤，1例伴同侧后交通动脉瘤予以Ⅰ期手术夹闭。术后复查头颅CT，血肿完全清除15例，大部分清除5例，术后复查CTA或者DSA示动脉瘤夹闭满意18例，瘤颈部分残留2例。发生脑积水1例，行脑室原腹腔分流术，9例出现脑血管痉挛；术后随访3个月～1年，并按格拉斯哥预后评分（GOS）评价手术效果，恢复良好16例，死亡1例，重残1例，中残2例。20例患者恢复良好16例（80.0%），预后较好 2 讨论 MCAA是颈内动脉和颈外动脉的直接延续，在颈内动脉的分支中最为粗大。大脑中动脉在视交叉外下方向外横过前穿质进入大脑外侧沟，再向后外，在岛阈附近分支，大脑中动脉分叉点较圆滑，故分叉处动脉瘤往往瘤颈较宽，手术时容易受到影响正常血流。位于侧裂池内的动脉瘤如果是漂浮状态，在手术中进行移位则可能引起动脉瘤破裂出血。而且大脑中动脉分叉较多迂曲，远端侧支的循环能力较差，容易发生血管痉挛，可致MCA 主要供血区缺血性不可逆性损伤，患者的病情较其他部位动脉瘤更严重[3]，可出现局灶性神经功能障碍，如偏盲、偏瘫、失语等。大脑中动脉血流速度快，分叉部受到冲击力量大，M2段（在岛叶表面，这些襻状的岛支行向外上并反折出外侧裂）成角较大，往往90°，血流动力学因素导致大脑中动脉分叉处动脉瘤多为宽颈。颅内直接开颅手术是最好的治疗方式，脑血管痉挛或破裂出血是动脉瘤的主要致死原因，其中脑血管痉挛（CVS）是动脉瘤性SAH最常见、最严重的并发症（一般发生在SAH之后3 d，6～8 d达高峰，持续2～3 w）。本组均在入院后24 h内经CTA确诊后使用经翼点入路显微手术将血肿清除，并将动脉瘤夹闭，可以消除脑内血肿的占位效应，避免动脉瘤再发生破裂出血的现象，且术后神经功能障碍出现率比较低 手术常选用Yasaxgil提出的翼点入路有三个途径：①经外侧裂近端途径：本手术方式有易于控制载瘤动脉，便于临时阻断（常温下夹闭不超过10 min）等优点，在脑压缓解不佳时因牵拉额叶或颞叶较重易造成脑损伤等缺点；②经外侧裂远端途径：本手术方式有外侧裂开放，可引流出脑脊液，使颅内压适当降低，牵拉脑组织的程度小，有利于将动脉瘤分离暴露等优点，先暴露动脉瘤顶部，一旦术中动脉瘤破裂不易控制出血等缺点；③