护理病历质量控制小组在优化护理记录书写中作用探析.docVIP

护理病历质量控制小组在优化护理记录书写中的作用分析 　　【摘要】 目的：探讨护理病历质控小组在护理记录中的质量控制作用，提高护理记录的书写质量。方法：随机选择2013年2月前住院病历150份为对照组，2013年2月住院病历150份为观察组，两组资料均为危重及发生病情变化住院1周以上患者的病历。质控小组对观察组病历反复检查，找出存在问题分析原因，提出改进措施。对照组的病历为未进行质控而产生的病历。对两组病历在护理记录书写方面存在的问题进行统计和比较。结果：通过质控小组的质控，观察组的护理记录缺陷发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P 　　3.1.5 有涂改、刮痕、签名潦草难以辩认 有些护士为了护理记录书面整洁，或因为不能及时记录而补记，经常采用涂改、重抄的办法。许多医疗纠纷就是从患者及家属看到护理记录中涂改、补记等情况开始的。护理记录中存在涂改、补记、重抄现象，在发生医疗纠纷时不利于举证倒置 3.2 改进措施 3.2.1 加强护理人员法制观念的教育 护理记录作为原始资料随病历保存，在发生事故和纠纷时，将作为医方重要的举证材料，所以管理者要加强对护理人员法制观念的教育。管理者可以分批对护理人员迸行《医疗事故处理条例》《病历书写规范》等法律知识的培训，提高护理人员对护理记录的认识并加以重视，从主观方面对护理记录加以完善 3.2.2 制定质量标准与记录要求 护理记录涉及的内容很多，又是由多名护理人员完成，所以完善护理记录最重要的是制定出统一的记录标准，要求每名护理人员都按照规定的记录标准进行记录，这样就可杜绝护理记录中存在的许多问题 3.2.3 促进质量持续深入改进 针对危重或病情发生变化，且住院1周以上的患者，质控小组每月1次对其在架病例进行检查，随后在组员会议中总结、分析存在的问题及原因，并提出整改方案。整改完毕后，为防止同类问题再次发生，质控小组还将持续跟进病区护理记录工作的开展情况，并通过随机与定期检查、重点抽查和全面检查相结合的方式，对存在的问题进行复查，严格把关[6] 3.2.4 加强培训，促使护理记录单书写规范化 质控小组组织举办了《病历书写规范》学习、护理记录单展览、正确护理记录单书写样板制作等多形式的培训活动，加强护理人员对护理记录规范要求的认识程度和重视程度。每次检查之后，质控小组都会针对检查中发现的问题和优秀做法进行总结，并以PPT的形式在护士长会议上进行反馈，让护士长们对存在问题的原因和正确的书写方法有更直观的感觉。此外，针对检查中发现的问题以书面的形式下发给各科的护士长，跟全体护理人员共同学习 3.2.5 增强护理人员综合素质 一份护理记录的质量水平，取决于护理人员素质水平的高低。为此要想获得高水平的护理记录，就要求拥有一支具备丰富专业基础知识，掌握相关人文学科知识的护理人员队伍。作为把控护理记录质量的质控小组，需要制定严格的培训和考试制度，并把针对护理人员的专科知识培训及继续教育作为长期的首要任务，最终提高护理人员的整体综合素质水平 3.2.6 规范护理记录管理工作 为保证护理记录的完整性，保证护理工作的质量，管理部门要加强管理，在日常工作中，以定期和不定期相结合的方式对护理记录进行检查，并针对查出的问题进行讨论、交流、改进，以促进护理人员记录水平的提高，保证护理记录的完整性。此外，针对危重患者的护理记录及出院病历，护士长也需严把质量关，并针对发现的问题及时整改 参考文献 [1]冀琨，李亚莉.专项护理质量监控小组在护理管理中的应用[J].中华现代护理杂志，2010，16（4）：448-450. [2]卫生部.关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知[S].卫医政发[2010]13号）.北京：中国标准出版社，2010. [3]马卫芬，周国芬.护理质量控制小组在护理记录单书写中的效果分析[J].中国实用医药，2010，5（7）：253-254. [4]巴桑邓珠，眭万琼.护理人员法律意识现状及应对措施[J].护理研究，2005，19（1）：17-18. [5]李沁晏.科内逐级护理质控在四级护理质控体系中的应用[J].护理研究，2009，23（5）：1386-1387. [6]李春梅.科室质量检查小组在护理质控中的作用[J].现代医药卫生，2009，25（4）：616-617. （收稿日期：2014-10-20） （编辑：金燕）