绿色食品标志申请书(初次申报).doc

附件1 绿色食品标志使用申请书 （初次申报） 申请人（盖章） 申 请 日 期 年 月 日 填 写 说 明 一、本申请书系审核申请使用绿色食品标志的重要内容，同时也是绿色食品信息采集的主要来源。与申报产品相关表格及项目应如实、准确、完整填写，不得空缺； 二、本申请书一式两份，一份留存省绿办，一份报送中国绿色食品发展中心。 三、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。 四、申报产品应按要求填写申报产品情况表。 五、申请书可从中国绿色食品网()或农业部门 户网绿色食品子站（） 保证执行绿色食品标准和规范 声 明 我单位已充分了解绿色食品相关标准、技术规范、程序及标志管理等有关规定，自愿将 产品申请使用绿色食品标志。 现郑重声明如下： 1.保证《绿色食品标志使用申请书》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本单位愿承担法律责任。 2.保证严格按绿色食品相关标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受中国绿色食品发展中心组织实施的相关检查和企业年度检查等监督管理工作，并接受中国绿色食品发展中心所作决定。 3.凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。 负责人（法人代表）签字： 申请人(盖章) 年 月 日  表一 申请人概况 申请人（中文） 申请人（英文） 联系地址 邮 编 网址 http:// 营业执照注册号 组织机构代码 负责人/法人代表 座机 手机 Email 联 系 人 职务 座机 手机 传真 Email 龙头企业 国家级（ ）省级（ ）地市县级（ ） 年生产总值 （万元） 年利润（万元） 企 业 简 介 表二 申报产品情况 产品名称 商标 产量（吨） 产 品 年产值(万元） 产 品 年销售额(万元) 产 品 年出口量（吨） 产 品 年出口额(万美元) 备注： 若此表不够，可附页。 表三 种植情况 农林产品/饲料原料 面积（万亩） 年产量（吨） 生长周期 （月～月） 农 药 使 用 情 况 农药名称及 农药登记证号 剂型规格 目 的 使 用方 法 用量 (浓度) 使 用 次 数 使 用时 间 安 全 间隔期 肥料（或基质）使用情况 肥 料 （或基质）名称 肥料种类 使用方法 使用时间 每次用量(kg/亩) 或基质用量 备注：1. “面积”填写说明：种植类产品填写种植面积，畜牧养殖类产品填写饲料原料种植面积，饲草及放牧作物需填草场面积，林产品填写林地面积，蜂产品填写蜜源植物或相关基地面积。 2.生长周期及农药使用情况请按不同茬口分别填写。 3.生长周期应填写：××月××日～××月××日。 4.食用菌应填写基质名称及基质用量。 表四 养殖情况 畜（禽/蜂）产品名称 养殖规模 水产品名称 养殖面积（万亩） 淡水 海水 饲料及饲料添加剂使用情况 成份名称 比 例（%） 年 用 量（吨） 来 源 兽（渔）药、疫苗、消毒剂使用情况 药剂名称 用 途 使用时间 使用方法 使用量 停药期 备注： 1.“养殖规模”填写说明：畜禽/蜂产品，以“头、羽、群”为单位填入。 2.饲料及饲料添加剂使用情况应按不同养殖阶段分别填写。 表五 产品加工情况 产品名称 年产量(吨) 执行标准 原料及食品添加剂使用情况 名 称 比 例（%） 年 用 量（吨） 来 源 加工助剂使用情况 名 称 用 途 比 例（‰） 年用量（吨） 来 源 加工工艺基本情况 工艺流程简图 表六 原料供应情况 原料来源 原 料 供 应 情 况 绿色食品 企业名称 产品名称 使用量（吨） 原 料 标准化 生产基地 基地名称 使用面积（万亩）