原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
广州市疑似麻疹病例个案弥补查询拜访表
广州市疑似麻疹病例个案补充调查表
病例编号 440111001-2012-05663 □□□□□□□□□□□□□
病例姓名 蔡美玉 如是外地户籍来本地时间 大于30 （天/月）
1.临床表现：
1.1 发热：1、37.1～37.9℃ 2、38～38.9℃ 3、39～39.9℃ 4、40℃及以上
1.2是否有合倂症：1、是 2、否 15、不详 □□
1.2.1如有合倂症，具体为：1、肺炎 2、心肌炎 3、脑炎 4、其他 □
2.免疫情况：
2.1发病前3周内接种过疫苗 1、是 2、否 15、不详 □□
2.2若病前3周内接种过疫苗 1、麻疹单苗 2、含麻疹多联疫苗 3、麻疹单苗与其他疫苗联合 4、含麻疹多联与其他疫苗联合 5、接种非麻疹疫苗 15、不详 □□
2.3八月龄～7岁麻疹免疫空白病例漏种原因 1、不知道要接种疫苗 2、不知道接种地点、时间 3、有事不去接种 4、因病不去接种 5、嫌接种地点太远 6、接种时间不合适 7、家中无人带孩子去 8、对接种疫苗有抵触 9、到接种门诊没人接种疫苗 10、在门诊等太久或人太多没接种 11、其他原因 15、不详 □□
3.接触史：
3.1病前3周内有否接触麻疹病人 1、是 2、否 15、不详 □□
3.1.1接触麻疹病人 1、家属 2、邻居 3、同学 4、同事 5、朋友 6其他； □
3.1.2接触病例编号 □□□□□□□□□□□□□
3.2病前3周内有否去医疗机构看病（不含接种疫苗） 1、是 2、否 15、不详 □□
3.2.1若病前3周内去过医疗机构看病，注明次数 □□
3.2.2最近一次看病医院 1、省市级医院 2、区县级及街镇级医院3、 农村卫生站及私人诊所4、其他 □
3.3病前3周内有否乘坐公共交通工具 1、是 2、否 15、不详 □□
3.3.1 病前3周内有乘公共交通工具 1、公共汽车 2、火车 3、跨市长途汽车 4、飞机 5、轮船 □
3.3.1.1若病前3周内有乘公共汽车请注明次数 2 □□
3.4病前3周内居住情况 1、一直居住本住址 2、在本市其他地方迁到本址 3、从本省外市迁来本市 4、从外省迁来本市 □
3.4.1病前3周内从外地迁来本市请注明在本市居住天数 ； □□□
3.4.2迁出地 省 市，国标码（区县疾控填） □□□□□□
3.5就诊情况
3.5.1发病前三周就诊情况
3.5.1.1时间 ，医院 ，科别
3.5.1.2时间 ，医院 ，科别
3.5.1.3时间 ，医院 ，科别
3.5.2发病后就诊情况
3.5.2.1时间 ，医院 南方医院 ，科别 内科
3.5.2.2时间 ，医院一五七医院 ，科别 内科
3.5.2.3时间 ，医院 中医学院 ，科别 皮肤科
4.病例既往史
4.1麻疹患病史 1、以前曾患过麻疹 2、未患过麻疹 15、不详 □□
4.1.1若以前曾患过麻疹注明患病年龄
文档评论（0）