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放射治疗的计划设计（放射物理第一部分）中南大学湘雅医院肿瘤科 杨 振  概 要 计划设计的基础知识 ICRU靶区定义 CRT计划设计 IMRT计划设计 CRT和IMRT混合计划设计 计划设计定义 计划设计是根据临床要求，优化确定一个治疗方案的全过程, 是整个放射治疗过程中的一个重要环节。 计划设计过程 输入患者图像信息 计划师 配准和融合图像 医 师 定义解剖结构 医 师 确定射野参数(和DV约束条件) 计划师 评价剂量分布 医师 输出治疗计划报告和电子文件 计划师 计划设计方式 计划归一方法 计划评价工具: 2D、3D剂量分布显示 计划评价工具: 剂量体积直方图 剂量体积直方图(Dose Volume Histogram, DVH)是描述一个解剖结构中，照射剂量水平和照射体积之间的统计学关系的直方图。 DVH的应用 对靶区而言 积分DVH曲线越陡表示靶区剂量分布越均匀 积分DVH曲线越靠右表示靶区受照剂量越高 对危及器官而言 如果一个计划的DVH曲线总是在另一个计划的DVH曲线的左侧，则前一个计划优于后一个计划 如果两条曲线交叉，则优劣判断要依器官类型而定 DVH的局限性 无空间位置信息，不能说明剂量热点或冷点的位置。 ICRU 62 的区域定义图示 ICRU 69:正常组织结构分类 GTV的确定 一般由放疗医师依据多种模式的影像确定GTV GTV的确定受多种因素的影响 医师知识和经验 影像模式 影像参数的设置 窗宽、窗位对GTV定义的影响 CTV的确定 在确定GTV后，根据肿瘤的扩散特点可以确定在GTV周围的亚临床灶和在远处可能侵犯的范围 在确定CTV时只考虑静态影像和肿瘤的生物学行为，不考虑器官运动、摆位误差和将要采用的治疗技术 例:CTV的确定 ITV的确定 在CTV的基础上外放一定间距(internal margin, IM)，补偿在治疗过程中因为运动引起的CTV的位置和形状的变化。 在采用4D影像技术获取的不同时相的多套3D影像序列中分别勾画CTV，再叠加得到ITV. 外放间距的方法：2D vs. 3D 概 要 计划设计的基础知识 ICRU靶区定义 CRT计划设计 如何选择射野方向? 如何选择能量? 如何确定射野形状? 如何确定射野权重和楔形板? 如何评价治疗计划的质量? IMRT计划设计 CRT和IMRT混合计划设计 CRT的临床适应症 射野形状适合靶区投影形状应视为放疗的基本要求，CRT应作为放疗的常规，适应于所有不需要做IMRT的情况。 布野原则 就近布野 靶区长轴方向布野 避开危及器官 拉大相邻射野夹角 优势权重就近原则 合理应用对穿野 注意可实施性 射野要有主次之分(主野使靶区达到或接近处方要求，次野用来进一步改善剂量分布） 头颈部肿瘤，能量选择=8 MV 胸部肿瘤由于肺的影响，拟采用低能而不是高能，RTOG建议4-12 MV 腹部肿瘤，拟采用高能，如15、 18 MV 由于射野边缘有半影,需加5-8 mm间隙使挡块或MLC自动适合靶区投影形状，才能保证靶区剂量分布均匀 采用挡块适形时，准直器角度对射野与靶区投影形状的适合度无影响 MLC适形准直器 0O MLC适形准直器 20O 两野夹角 三野共面1. 三野分布在超过1800的范围 不加楔形板可保证靶区剂量均匀 三野共面2. 三野分布在不超过1800的范围 三野共面3: 1、3野对穿与2野垂直 示例1: 两野夹角 示例2: 三野共面 CRT计划实战 从三个方面评价治疗计划 治疗计划是否可以实施和实施效率 治疗计划是否满足临床的处方剂量要求 治疗计划是否已无改进的余地 概 要 计划设计的基础知识 ICRU靶区定义 CRT计划设计 IMRT计划设计 CRT和IMRT混合计划 IMRT的临床适应症 固定效果好，器官运动幅度较小的肿瘤 解剖结构复杂(周围有多种重要器官)、形 状比较复杂(凹形)，或多靶点的肿瘤 常规放疗疗效很好，希望进一步减少放射并发症和改进患者疗后的生存质量 IMRT的主要应用病种 头颈部肿瘤 上段食管癌 乳腺 前列腺 全盆腔淋巴节 IMRT计划设计 与CRT计划设计比较，IMRT计划设计的特点有： 需要定义剂量成形结构 (Dose shaping structure) 选择射野方向的规则不同 选择能量的规则不同 确定射野形状的规则相同 评价治疗计划质量的指标有所不同 计划验证的方法有所不同 器官运动和IMRT治疗实施的相互影响 两种优化方式 两步法： 设定优化目标 射野强度分布 叶片运动序列 一步法 包围靶区的壳