普外科诊疗常规课件.docVIP

〖〗〖〗〖〗〖〗〖3〗深圳市疾病诊疗指南（上册）〖〗第十一章普通外科疾病第一节甲状腺疾病一、甲状舌管囊肿【概念】甲状舌管囊肿是指在胚胎早期甲状腺发育过程中，甲状舌管退化不全、不消失而在颈部遗留形成的先天性囊肿，囊肿内常有上皮分泌物聚积。囊肿可通过舌盲孔与口腔相通，而继发感染，也可破溃形成甲状舌管瘘。甲状舌管囊肿是颈部最常见的先天性畸形之一。本病也可发生癌变。【病史采集】1男性居多，好发于儿童和青少年，50%发生于20岁之前。2多为颈前正中肿物，呈圆形，生长缓慢。可伴有颈部胀痛、吞咽不适、咽部异物感。3并发感染时，出现红肿热痛，破溃或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。严重者伴发热、疲乏等全身症状。【体格检查】1囊性肿块多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。2囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带，自囊肿连向舌骨。3形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。【辅助检查】1术前常规检查：血、尿常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部Ｘ线透视或拍片、心电图。2形成瘘管者，可行瘘管碘油造影，以明确瘘管的方向与深度。3可行B超、甲状腺放射性核素扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。4穿刺可抽出透明、微混浊的黄色液体。【诊断】根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。【鉴别诊断】1颏下慢性淋巴结炎和淋巴结核：位置表浅，多为实质肿物，常有压痛，可借病史和活检鉴别。2异位甲状腺：异位甲状腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤状突起，表面紫蓝色，质软，界清。75%的异位甲状腺为唯一有功能甲状腺组织，错误切除将导致终生甲状腺功能低下的严重后果。甲状腺放射性核素扫描等检查是最有效的鉴别方法。3椎体叶甲状腺瘤：随吞咽活动但不随伸舌运动而上下移动。甲状腺放射性核素扫描可鉴别。4其他颈部肿物：皮样囊肿、皮脂腺囊肿、腮裂囊肿与瘘管、脂肪瘤、囊状水瘤、畸胎瘤、甲状旁腺囊肿，多可根据肿物所在部位和性状作出鉴别。【治疗原则】1确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨及舌盲孔附近部分组织，以免术后复发。2对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。【疗效标准】1治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。2好转：囊肿未切除或未全部切除，但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。3未愈：囊肿未切除、症状无改善。〖〗〖〗●●●●〖〗普通外科疾病〖〗〖3〗第十一章〖〗【出院标准】达治愈或好转标准。【临床路径】1第1工作日：（1）测量体温、脉搏、血压（护士），完成护理病历；入院告知（责任护士）。（2）采集病史，体检，书写病历（实习医师），完成首次病程记录（住院医师）。（3）安排化验检查（住院医师）：血、尿常规，血生化，血型，心电图，胸片。2第2工作日：（1）采集标本，完成化验检查（护士）。（2）对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除（住院医师）。3第3工作日：（1）术前评估（责任主治医师、主任医师）：对术前检查结果影响手术者出此临床路径，安排专科会诊排除手术禁忌后，再进入本临床路径术前日。（2）告知并辅助患者练习颈过伸体位，午夜12时以后禁食水（护士）。（3）术前告知并签署术前同意书，介绍手术医师（住院医师）。（4）完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介绍麻醉医师（高年资麻醉责任主治医师）。4第4工作日：（1）完成术前注射、必要时予留置尿管（护士），陪送患者进入手术室（护士或实习医师）。（2）手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨及舌盲孔附近部分组织。（3）术后予禁食水，抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（4）心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，床旁备气管切开包，告知或协助患者床上翻身（护士）。5第5工作日（术后第1天）：（1）测量体温、脉搏、血压，观察呼吸情况，可进普通饮食，告知并协助病人下床活动（护士）。（2）抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（3）注意观察并记录伤口、引流。观察有无声嘶、吞咽困难（护士及住院医师）。6第6工作日（术后第2天）：（1）普通饮食，告知病人下床活动（护士）。（2）抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（3）切口换药（住院医师），注意观察并记录伤口、引流情况，观察有无声嘶、吞咽困难，视情况决定是否拔除引流片（护士及住院医师）。7第7工作日（术后第3天）：（1）普通饮食，适当补液抗