第63章 泌尿系统梗阻(那彦群,林建).ppt

第63章泌尿系统梗阻 那 彦 群 北京大学人民医院 林 建 北京大学第一医院 第1节概 述 第2节肾积水Hydronephrosis 第3节良性前列腺增生 第4节急性尿潴留Acute Retention of Urine END结 束 膀胱颈硬化症 前列腺癌 膀胱肿瘤 神经源性膀胱功能障碍 或膀胱逼尿肌老化 尿道狭窄 鉴别诊断 治 疗 1. 等待观察 2．药物治疗 ⑴激素相关类药物：目前临床主要使用5α还原酶抑制剂，通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的降低前列腺内双氢睾酮活性，达到治疗前列腺增生的作用。一般服药3~6月可使前列腺缩小，改善排尿功能。在激素类药物中还有促黄体释放激素类似物和雄激素受体拮抗剂等，理论上这些药物也可以用来治疗前列腺增生，但由于副作用大和价格昂贵，临床上基本不用。 ⑵α受体阻滞剂：前列腺基质平滑肌的张力和活性与α受体有关，有资料证明前列腺增生时α受体的数量增加。因此α受体阻滞剂可以减轻平滑肌的张力，缓解动力因素引起的梗阻。α受体分1、2两型，而前列腺增生时α受体以α1受体数量增加为主，因此临床上经常应用α或α1受体阻滞剂治疗前列腺增生。 ⑶植物类药物：目前临床上也常使用一些植物类药物（包括中草药），这些药物的作用机制不十分清楚，但部分患者也能达到治疗目的。 保列治作用机制示意图 BPH药物治疗原则 病 人 IPSS ≦ 7 无或轻度困扰 IPSS 7 中至重度困扰 小前列腺 低PSA 大前列腺 高PSA 不予治疗 预防性治疗 5a还原酶抑制剂 小前列腺 低PSA 大前列腺 高PSA a-阻滞剂 5a还原酶 抑制剂联合疗法 治 疗 3．手术治疗 梗阻严重，残余尿量超过60ml时应考虑手术治疗。有尿路感染和心、肺、脑、肝、肾功能不全时，宜先作尿液引流，尿道留置尿管或膀胱造口术，待全身情况改善后再行手术。手术治疗的目的是切除增生的前列腺组织，而并非整个前列腺。 4．其他疗法 前列腺增生多为老年患者，部分患者还合并有心、脑、肺等重要器官的合并症而不能耐受手术。近年来，国内外学者致力于研究和开发更安全，更有效的治疗方法，如微波、射频、激光、电气化、电化学、前列腺支架、气囊扩张、高能聚焦超声等方法治疗前列腺增生。 * * 内容提要 第1节 概 述 第2节 肾积水 第3节 良性前列腺增生 第4节 急性尿潴留 泌尿系统是由肾小管、集合管、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道组成的一个管道系统，其主要功能是主动、单向地将肾产生的尿液排泄到体外。 这个管道系统的任何一个部位发生梗阻，必将造成梗阻近段的尿液淤积，最终将导致患侧肾功能损害或丧失；若为双侧梗阻，可导致肾功能衰竭。 尿路梗阻性病变在泌尿外科最常见，而且多继发或并发其他泌尿外科疾病，如尿路梗阻后尿液淤积，易于细菌繁殖而导致感染和形成结石。而感染、结石又会加重梗阻的程度，因此梗阻、感染、结石三者可互为因果关系，在诊断和治疗尿路梗阻性疾病时要特别注意这一点。 梗阻的原因 1.机械性梗阻 泌尿系统管道内或泌尿系统附近器官的病变均可以导致尿路机械性梗阻。 ①先天性梗阻：由泌尿系统和生殖道先天性畸形所致，常见于小儿，如肾盂输尿管交界处狭窄、下腔静脉后输尿管，输尿管膨出症、输尿管异位开口、后尿道瓣膜症等。 ②后天性梗阻：泌尿系统管道内肿瘤、结石、炎性狭窄、结核、外伤，腹腔或盆腔纤维化、肿瘤浸润等；还有一些医源性梗阻，如手术或器械检查造成的损伤、肿瘤放射治疗后的反应等。 2.动力性梗阻 在尿路器官的肌肉或其支配神经发生病变时，尿液不能顺利从上向下排出体外，产生尿液淤积。常见的原因为神经源性膀胱功能障碍等。 梗阻的部位 1.上尿路梗阻 梗阻部位在膀胱以上，多由结石、肿瘤所致。腹膜后的病变压迫输尿管时也可发生上尿路梗阻。 2.下尿路梗阻 梗阻部位发生在膀胱尿道，常见原因为前列腺增生、尿道狭窄等。 病理生理 基本病理改变是梗阻病变以上的部位尿液淤积，尿路扩张。 输尿管梗阻后，初期通过代偿维持正常排尿，后期肌肉逐渐失代偿。随着梗阻程度的加重，肾盂内压力不断升高，当压力达到25cm H2O相当于肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成停止。 肾内“安全阀”的开放，在梗阻时起到保护肾组织的作用，使急性短时间的梗阻不致严重危害肾组织。 如果梗阻不解除，尿液继续分泌，一方面是由于肾盂内的持续高压直接压迫肾实质，另一方面是由于肾积水压迫小管附近的血管至肾缺血，最终引起肾实质的萎缩。 慢性不全梗阻或间歇性梗阻时，肾盂肾盏扩张，肾乳头萎缩，肾实质变薄，最终肾成为一个无功能的巨大囊袋。 急性完全性梗阻，由于肾内压力的急剧上升，对肾小球和肾小管的影响较大，直接影响其滤过、