肾病综合征110.ppt

肾病综合征 Nephrotic syndrome(NS) NS是一由肾和肾外特征所组成的临床综合征. 诊断 1. 大量蛋白尿 :成人3.5g /per1.73m2·24h, 儿童40mg/m2·24h 实践中 3.5g/24h (必备条件) 2. 低白蛋白血症: 血浆白蛋白30g/L (必备条件) 3. 水肿 4. 高脂血症 病理生理(大量蛋白尿 ) 大量蛋白尿 是肾小球滤过膜对蛋白通透性产生变化而致 1.孔径屏障 2.电荷屏障. 尿蛋白排泄率也受其他因素影响:肾小球滤过率,血浆蛋白浓度,蛋白摄入量等. 病理生理(低白蛋白血症) 白蛋白从尿中丢失是主要原因 肾小管上皮细胞降解. 肝脏白蛋白合成不足抵偿丢失和降解 免疫球蛋白,内分泌激素结合蛋白,凝血因子等一并丢失. 病理生理(水肿) 低白蛋白血症使血浆胶体渗透压下降,致血容量减少导致水钠潴留---水肿 原发性水钠潴留 病理生理(血脂升高) 肝脏脂蛋白合成增加,缘于血浆胶体渗透压下降. 调节脂蛋白代谢与分解的蛋白从尿中丢失 并发症 感染 免疫球蛋血和补体从尿中丢失 血栓栓塞 AT III 下降,高纤维蛋白原血症,等多种因素致血液粘滞度上升. 急性肾功能衰竭 肾灌注不足,肾间质水肿,蛋白管型阻塞肾小管. 蛋白质及脂代谢紊乱 免疫性肾小球疾病的发病机制 Ⅰ 抗体介导的，免疫球蛋白沉积 原位形成的免疫复合物沉积 内源性抗原(如：抗肾小球基底膜病) 外源性抗原(如药物-半抗原结合和其他植入抗原) 循环免疫复合物沉积 内源性抗原(如：系统性红斑狼疮) 外源性抗原(如：混合性冷球蛋白血症) Ⅱ 细胞介导的肾病，细胞浸润，无免疫复合物沉积 例如：无免疫复合物沉积，快速进展性肾小球肾炎 韦格纳肉芽肿 Ⅲ 免疫细胞因子介导，无细胞浸润或免疫复合物沉积 如：微小病变，局灶节段肾小球硬化 免疫复合物沉积部位 1. 沉积在内皮下和系膜区，释放化学趋化因子，上调细胞粘附分子 → 吸引白细胞 → 急性炎症，渗出改变，如感染后肾小球肾炎，Ⅳ型狼疮 2. 沉积在系膜区，因有一层内皮把免疫复合物与血循环分隔开来，故只有系膜区改变。典型表现为系膜细胞增殖和基质扩张，如IgA肾病，Ⅱ型和Ⅲ型狼疮性肾炎 3. 沉积在上皮下，由于毛细血管壁产生的介质被滤入球囊，因此只有通过C5b ~ 9介导对小球上皮细胞的损伤，如膜性肾病，V型狼疮性肾炎 免疫复合物形成的部位 原位形成的免疫复合物引起肾脏病变比肾外形成的免疫复合物被动沉积在肾脏所引起的病变要严重得多。 免疫性肾小球疾病的治疗策略 1. 抑制免疫细胞增殖，细胞因子和抗体产生 2. 抑制补体激活 3. 抗凝、促纤溶、抗氧化 常用免疫抑制剂分类 皮质激素类：强的松，甲基强的松龙 抑制核酸代谢或细胞分裂类 非选择性细胞毒药物：硫唑嘌呤、环磷酰胺 淋巴细胞选择性：骁悉(MMF) 钙调磷酸酶抑制剂 环孢素(CsA)、FK506 中药 雷公藤多甙片 免疫抑制剂用药原则 1. 根据组织病理学改变用药 2. 根据病期用药(诱导与维持) 3. 序贯性用药与多点用药 4. 根据分子发病机制用药 微小病变型 儿童多见,继发—淋巴瘤,NSAIDs IM:正常 IF:正常 EM:足突融合 局灶节段硬化型 多见于青年,继发---HIV,海洛因,返流性肾病 LM: 局灶节段硬化 IF: IgM,C3硬化区沉着 EM: 足突广泛融合 膜性肾病 多见于中老年,继发---肿瘤,SLE等 LM: GBM增厚,钉突形成. IF: IgG,C3颗粒样毛细血管袢沉着. EM:基底膜上皮侧电子致密物. 系膜毛细血管性肾小球肾炎 分为I型和II型 LM: 系膜细胞和系膜基质增生,插入基底膜和内皮之间. IF:IgG ,C3,C1q ,C4,IgM,颗粒样糸膜区和毛细血管壁 EM:电子致密物,内皮下(I),基底膜(II) 治疗 一般治疗:限钠,蛋白质摄入等 对症治疗:1.利尿消肿 2.减少尿蛋白 主耍治疗:抑制免疫与炎症反应 1.激素 2.细胞毒药物 3.环孢素A * * . ?????????????????????? 影响免疫性肾小球疾病病理的因素 影响免疫性肾小球疾病病理的因素